Неферментопатическая гипогликемия - синдромная диагностика в педиатрии
У доношенных новорожденных (в большинстве случаев у мальчиков) часто (1:3000) наблюдаются тяжелые формы гипогликемии, угрожающие поражением ЦНС. У детей с малой массой тела при рождении частота таких гипогликемий достигает 5,7 %.
Главные причины гипогликемии новорожденных:
- быстрое истощение депо углеводов при внутриутробной гипотрофии, плацентарной недостаточности-
- интенсивное расходование глюкозы при гипоксии, гипертермии, охлаждении-
- возможная недостаточность коры надпочечников-
- гиперинсулинизм у новорожденных с эритробластозом или у детей, рожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом-
- наследственные аномалии обмена углеводов.
Клиническая картина неонатальной гипогликемии может развиться у ребенка как в первые часы жизни, так и позже, поскольку мозг новорожденного относительно устойчив к энергетическому голоданию.
В зависимости от патогенеза и клинического течения различают три типа гипогликемического синдрома у новорожденных. Синдромом I типа считают транзиторную неонатальную гипогликемию у новорожденных с эритробластозом, а также у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом. У новорожденных с эритробластозом гипогликемия обусловлена внутриутробным гемолизом эритроцитов, сопровождающимся усиленным разрушением инсулина. Это вызывает компенсаторную гиперфункцию и гиперплазию бета-клеток у плода, следствием чего является транзиторный гиперинсулинизм. Если в постнатальном периоде ребенку проводят обменную гемотрансфузию, то гемолиз эритроцитов и распад инсулина прекращаются, но повышенная секреция инсулина еще какое-то время продолжается.
Гипогликемия у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом, обусловлена тем, что во время беременности у матери среднесуточный показатель содержания сахара в крови превышает норму. В этих случаях глюкоза проникает через плацентарный барьер и поступает в кровь плода, в связи с чем у него возникают компенсаторная гиперплазия бета-клеток и транзиторный гиперинсулинизм после рождения. Гипогликемическое состояние отмечается в течение 6 ч у 60 % детей, родившихся от матерей с инсулинзависимым диабетом, и у 16 % детей, родившихся от матерей с гестационным диабетом. Гипогликемия может развиться у новорожденных, матери которых длительно получали инфузии глюкозы.
Гипогликемические синдромы II типа весьма неоднородны. Они могут возникать как осложнение тяжелых родов или вследствие приема матерью лекарств (например, салицилатов или препаратов сульфанилмочевины), стимулирующих бета-клетки поджелудочной железы плода. У недоношенных и доношенных детей с малой массой тела транзиторная гипогликемия развивается с частотой 4—16:1000 в первые 3 сут жизни. Она обусловлена недостаточностью гликогена в печени (в связи с его большим расходом во время родов), а также незрелостью ферментных и гормональных систем, регулирующих гомеостаз глюкозы.
Недостаточность адаптационных механизмов организма новорожденных может явиться причиной гипогликемического состояния у детей с интранатальным повреждением ЦНС, инфекцией и т.д.
Неонатальная гипогликемия III типа отличается стойкостью, носит рецидивирующий характер. Она наблюдается при врожденном синдроме Видемана—Бекуита. У детей с этим заболеванием большая масса тела (крупный плод), имеются киста пупочного канатика (омфалоцеле), макроглоссия, висцеромегалия (увеличение поджелудочной железы, почек, реже печени и надпочечников). В некоторых случаях при морфологическом исследовании обнаруживается незидиобластоз. Большинство этих больных умирают в неонатальном периоде, вероятно, из-за тяжелых гипогликемических пароксизмов.
Возможны также формы гипогликемии, связанные с образованием аутоантител к инсулину. В связи с этим при массивном освобождении инсулина из иммунных комплексов значительно уменьшается концентрация глюкозы в крови. Госпитализация детей в возрасте от 2 до 6—9 лет с гипогликемией отмечается, по данным некоторых стационаров, с частотой 2—3 случая на 1000 детского населения. Основная причина повышенной склонности детей к гипогликемическим реакциям та же, что и у новорожденных: сохраняется определенная незрелость механизма регуляции гомеостаза глюкозы, в то время как физическая активность ребенка становится более высокой, возрастают энерготраты, а энергоресурсы остаются относительно небольшими. Гипогликемия может возникнуть даже у практически здоровых детей — в результате физического или психического стресса.
Идиопатическая кетогенная гипогликемия составляет 30—50 % всех случаев этой заболеваемости в детском возрасте. Она относится к числу функциональных голодовых гипогликемий. Обычно не встречается у детей в возрасте до 1 года и старше 6 лет. Гипогликемические состояния развиваются периодически, несколько раз в месяц или год, провоцируются низкоуглеводной диетой или голоданием (например, при лихорадочном состоянии на фоне интеркуррентных заболеваний). Чаще такая гипогликемия отмечается у мальчиков, родившихся при осложненных родах. Нередко эти дети отличаются инфантильностью, рассеянностью, несобранностью, повышенной нервной возбудимостью, плохим аппетитом. Приступ, как правило, начинается утром. Ребенок не может проснуться, очень вял, жалуется на головную боль, слабость, тошноту. Затем у него возникает многократная рвота, появляется запах ацетона изо рта. Возможны потеря сознания и клонические судороги. При лабораторном исследовании определяются гиперкето- немия и кетонурия.
Кетогенная гипогликемия развивается вследствие возрастной недостаточности приспособительных реакций организма ребенка к голоданию. Гиперкетоз в этом случае является компенсаторной реакцией. Конкретными причинами такой адаптационной недостаточности могут быть функциональная неполноценность некоторых ферментов и гормонов, ведущая к дефициту глюконеогенеза, нарушения ресинтеза триглицеридов в печени и жировой ткани или периферической утилизации свободных жирных и кетоновых кислот. Группа детей с кетогенной гипогликемией неоднородна: у одних наблюдается гипоадреналинемия, у других — низкий базальный уровень аланина, который является исходным субстратом глюконеогенеза.
Клиническая картина гипогликемического синдрома у детей резко отличается от классической картины острой гипогликемии у взрослых. У детей преобладают изменения в поведении и психоэмоциональной сфере: сонливость, трудное пробуждение, апатия или, наоборот, чрезмерное моторно-сенсорное возбуждение со странными поступками. Нередко возникают неврологические нарушения: нестойкие парезы или параличи конечностей или поражение черепно-мозговых нервов. Транзиторный страбизм у детей считается патогномоничным признаком гипогликемии. В этих случаях часто нарушается терморегуляция, возможны как гипо-, так и гипертермия. При хронической кетогенной гипогликемии нередко развивается катаракта. В подростковом возрасте гипогликемия обычно наблюдается у «полных» детей, которые плохо переносят голод. У них регистрируется плоская, долго не нормализующаяся гликемическая кривая (гиперинсулинизм). Иногда гипогликемия наблюдается у худощавых подростков с невропатиями. У них обычно повышен аппетит, и они любят сладкое. Приступы гипогликемии возникают при переедании — избытке в пище углеводов.
Редкой формой болезни считается голодовая гипогликемия, возникающая при синдроме Рея. Этот синдром может развиться после острой вирусной инфекции у детей, принимавших ацетилсалициловую кислоту. Его наиболее характерными признаками являются энцефалопатия и жировая дистрофия внутренних органов, в первую очередь печени. Гипогликемические пароксизмы у таких больных бывают часто, развиваются остро, со рвотой, повышением температуры тела, нарушением сознания и дыхания. Возникновение гипогликемии обусловлено нарушением глюконеогенеза и мальабсорбцией, развившимися в результате дистрофических изменений печени и кишечника.
На фоне тяжелых заболеваний нередко появляются соматогенные гипогликемии, ведущие к ухудшению общего состояния, утяжелению прогноза болезни. В этих случаях признаки гипогликемии нередко не распознаются среди большого числа симптомов и синдромов основного заболевания, и поэтому она часто не диагностируется. Известно, что печень обладает огромными функциональными резервами для осуществления гомеостаза глюкозы, однако при ряде заболеваний в ней нарушаются процессы гликонеогенеза, снижается содержание гликогена и уменьшается инактивация инсулина. Гипогликемические состояния часто возникают при хроническом гепатите, циррозе, абсцессе печени и др.
Голодовые гипогликемии могут развиваться на фоне хронической почечной недостаточности. Корковое вещество почек обладает способностью к гликонеогенезу, и при определенных условиях в почках может быть выработано до 50 % всей эндогенной глюкозы. Кроме того, почки содержат инсулиназы, разрушающие инсулин, поэтому при хронической почечной недостаточности отмечается кумуляция эндогенного и экзогенного инсулина. Уремическая интоксикация тормозит гликонеогенез в печени. Это торможение обусловлено как прямым влиянием уремических шлаков на гепатоциты, так и подавлением секреции некоторых контринсулярных гормонов, в частности АКТГ, СТГ, кортизола.
Более редким вариантом соматогенной гипогликемии является голодовая гипогликемия на фоне тяжелой недостаточности кровообращения, когда у больных из-за гипоксии отмечается снижение глюконеогенеза в печени и вследствие плохого аппетита и похудания наступает истощение энергетических резервов организма. Возможно развитие гипогликемических состояний на фоне поражения головного мозга.
При хронических заболеваниях почек, печени, недостаточности кровообращения необходим динамический контроль содержания сахара в крови. Диета больных должна включать легко усваиваемые углеводы, желательно дробное питание с частыми приемами пищи. При необходимости глюкозу вводят парентерально.
Диагностика и лечение гипогликемии
Для выявления гипогликемии определяют концентрацию глюкозы в крови. При этом следует помнить, что гипогликемический пароксизм может возникнуть при очень быстром снижении высокой концентрации глюкозы до относительно нормального показателя, причем такая «относительная гипогликемия» может привести к резкому ухудшению состояния больного (вплоть до развития комы). При острой гипогликемии имеются характерные изменения на ЭКГ: синусовая тахикардия, экстрасистолия, снижение сегмента ST в стандартных и левых грудных отведениях, удлинение интервала Q—Ту уплотнение и инверсия зубца Г, которые легко купируются бета-адреноблокаторами.
Для уточнения генеза гипогликемии проводят исследование в крови концентрации инсулина, проинсулина, С-пептида и других субстанций. Базовыми тестами в диагностике гипогликемического синдрома являются оральный глюкозотолерантный тест и проба с голоданием. В момент гипогликемии по возможности следует определить содержание кетоновых тел в крови, а также гиперкетонурию и ацетонурию. В последние годы для уточнения генеза гипогликемии стали широко использовать фармакодинамические пробы с толбутамидом, глюкагоном, лейцином, инсулином, адреналином, соматостатином и кальцием. Современные методы исследования позволяют определить содержание в крови контринсулярных гормонов, обнаружить патологические метаболиты у плода, свидетельствующие о ферментопатии. При гиперинсулинизме необходимо провести обследование с применением эхографии, компьютерной томографии (КТ), селективной артериографии, что позволит выявить инсулиному.
Для купирования острого гипогликемического пароксизма обычно достаточно ввести больному внутривенно 40—80 мл 40 % раствора глюкозы. Иногда требуется повторное введение той же дозы или длительная инфузия 10—20 % раствора глюкозы. Острый гипогликемический пароксизм можно прервать внутривенным введением 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора гидрохлорида адреналина или внутривенным или внутримышечным введением 1 мг глюкагона. Больные с гипогликемией подлежат госпитализации. В стационаре проводят динамическое наблюдение за ними с повторным многократным определением показателя концентрации глюкозы в крови, ЭКГ- и ЭЭГ-исследованиями. При тяжелой гипогликемии и отеке мозга назначают кортикостероиды и осмотические диуретики. Дальнейшая тактика лечения зависит от генеза гипогликемии.
При ферментопатии и идиопатической гипогликемии единственным методом терапии является диета. Больным с инсулиномой показано оперативное вмешательство.
