О гипогликемии
Видео: СД 1 ТИПА //КУПИРОВАНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ//ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕ
По книге: Textbook of diabetes edited by John Pickup and Gareth Williams
1997 Brian M.Frier Hypoglycaemia in diabetes mellitus
Chapter 40
Гипогликемия - часто встречающееся осложнение лечения инсулином или сульфаниламидными препаратами больных сахарным диабетом. Однако это осложнение не наблюдается при лечении метформином и ингибиторами альфа-глюкозидазы. Больные сахарным диабетом боятся развития тяжелой гипогликемии практически в такой же степени как слепоты и диабетической почечной недостаточности.
25-30% больных, лечащихся инсулином, раз в году испытывают одну или более тяжелых гипогликемий, требующих помощи посторонних. Риск развития средней тяжести и тяжелых гипогликемий повышается, когда показатели гликемии приближаются к нормальным. Гипогликемии, вызванные препаратами сульфанилмочевины встречаются реже по сравнению с инсулинотерапией. Многие эпизоды гипогликемий у людей пожилого возраста могут пройти не диагностированными, под маской сердечно-сосудистых нарушений. Факторы, предрасполагающие к развитию гипогликемий у больных сахарным диабетом следующие: адренокортикоидная, тириоидная или гипофизарная недостаточность, неадекватный введенному инсулину прием пищи, избыточная физическая активность, почечная недостаточность, которая снижает клиренс инсулина и препаратов сульфанилмочевины, лекарственные препараты, повышающие активность сульфаниламидов. Сразу после родов женщин, больных сахарным диабетом, значительно повышается чувствительность к инсулину и риск развития гипогликемий, кормление грудью также повышает риск развития гипогликемий.
Алкоголь подавляет глюконеогенез и выброс глюкозы печенью, поэтому может способствовать развитию отсроченных, длительных и тяжелых гипогликемий. Неселективные блокаторы вадренорецепторов (но не бета1 селективные блокаторы) подавляют гликогенолиз и глюконеогенез, вызываемый активацией симпатической нервной системой, и поэтому удлиняет период выхода больного из гипогликемического состояния.
Понижение уровня гликемии вызывает последовательно следующие события: подавление секреции инсулина (4,6 ммоль/л), высвобождение глюкагона и адреналина (3,8 ммоль/л), клинические симптомы гипогликемии (3,0 ммоль/л). Нарушение сознания наблюдается при показателе гликемии ниже 2,8 ммоль/л, коматозное состояние - ниже 1,0 ммоль/л.
Гипогликемические симптомы могут быть разделены на автономные или вегетативные, связанные с активацией симпатической или парасимпатической нервной системы (потливость, тахикардия, тремор, голод), нейрогликопенические (беспокойство, изменение поведения, раздражительность) и общие симптомы (головная боль, тошнота). Симптомы гипогликемии могут быть очень разнообразными. Другие физиологические эффекты гипогликемии включают в себя: перераспределение кровотока от кожи и почек к мозгу, печени и мышцам, увеличение пульсового давления, преходящая мобилизация лейкоцитов, повышение активности тромбоцитов и вязкости крови, которые могут нарушить микроциркуляцию. Повышение уровня глюкозы в крови повышается в связи с выбросом глюкозы печенью под влиянием прямой стимуляции симпатической нервной системы и контринсулярных гормонов, главными из которых являются глюкагон и адреналин. Глюкагон (секреция которого стимулируется непосредственно глюкопенией) и адреналин, выделяемый из надпочечников, оба стимулируют глюконеогенез и гликогенолиз в печени, адреналин также повышает протеолиз и обеспечивает процесс глюконеогенеза аминокислотами. Гормон роста, кортизол и вазопрессин играют незначительную синергическую роль. Гипогликемии, развивающиеся ночью, часто проходят не замечено и больные не просыпаются. Родственники могут наблюдать беспокойный сон, потение больного, утром больной часто жалуется на головную боль, усталость. Иногда ночная гипогликемия может быть причиной смерти, в основном, когда речь идет о практически здоровых молодых людях, умерших во сне. Инсулин средней продолжительности действия, введенный вечером, может стать причиной развития гипогликемий в ночное время, в таком случае перенос вечерней инъекции на более позднее время 22.00-23.00 предотвратит гипогликемию.
У 50% больных с длительностью сахарного диабета более 20 лет, особенно с частыми тяжелыми гипогликемиями, развивается нечувствительность к развитию гипогликемической реакции (отсутствие предвестников гипогликемий). У таких больных быстро развиваются нейрогликопенические признаки и потеря сознания, и они страдают от частых, продолжительных, тяжелых гипогликемий. Таким больным не рекомендуется проводить интенсивную инсулинотерапию и добиваться близких к нормальным метаболических показателей. Не существует доказательств, что лечение препаратами человеческого инсулина в большей степени предрасполагает к развитию нечувствительности к гипогликемии.
Видео: Что нужно знать диабетику о гипергликемии
- У многих больных с длительным сахарным диабетом нарушено выделение контринсулярных гормонов (глюкагона и адреналина), что значительно увеличивает время восстановления уровня гликемии. Нарушение секреции глюкагона может быть связано с развитием нечувствительности альфа-клеток к гипогликемии. Изменение секреции адреналина связано с нарушениями ЦНС в распознавании именно гипогликемии, так как выброс адреналина на другие стимулы такие, как физическая нагрузка, сохраняется на нормальном уровне. Возможно это связано с накоплением изменений в связи с частыми гипогликемиями.
- Серьёзными осложнениями гипогликемии являются гемиплегии и другие неврологические симптомы, переломы и травмы при падениях и развитии судорог. Частые гипогликемии у детей и молодых людей могут привести к существенному снижению интеллекта, изменению характера и поведения. Гипогликемия является причиной смерти 2-4% больных сахарным диабетом первого типа. Смертность от тяжелых гипогликемий, вызванных сульфаниламидными препаратами, доходит до 10%.
- Лечение гипогликемии необходимо проводить немедленной дачей перорально 15-20 г глюкозы больным, которые в состоянии глотать, введением внутривенно 30-50 мл 50% раствора глюкозы или 1 г глюкагона внутримышечно или подкожно больным, находящимся в бессознательном состоянии. Обычно больные приходят в сознание через несколько минут. Если этого не происходит, возможно, это связано с отеком мозга. Гипогликемии, вызванные сульфаниламидными препаратами, могут быть очень продолжительными. Таких больных нельзя лечить введением глюкагона (который стимулирует выброс инсулина), им необходимо внутривенное введение раствора глюкозы, иногда в течение многих часов и даже дней. Причины развития гипогликемии могут быть самыми разнообразными, однако у больных сахарным диабетом эта причина в основном - проявление неадекватности инсулинотерапии. Чаще всего гипогликемии развиваются как побочный эффект лечения инсулином. Несмотря на то, что препараты инсулина постоянно совершенствуются, они все равно не в состоянии смоделировать секрецию эндогенного инсулина и поддерживать гликемию в достаточно узких физиологических пределах. Это положение усугубляется тем, что у больных, получающих инсулинотерапию, отсутствует механизм угнетения секреции инсулина при снижении уровня сахара в крови, как это происходит у здоровых людей, и введенный препарат инсулина продолжает оказывать свое действие, несмотря даже на низкий уровень гликемии. Гипогликемия остается одним из основных лимитирующих факторов поддержания строгого метаболического контроля. Больные сахарным диабетом и их родственники боятся развития тяжелых гипогликемий, так же, как и развития сосудистых осложнений сахарного диабета.
