Гипогликемия - информация для врачей

Видео: Community Doctors: Documentary on ELAM (Latin American School of Medicine)

Из книги «Инсулинотерапия больных сахарным диабетом» /А.С.Ефимов, Н.А.Скробонская, Е.А.Сакало, С.Н.Ткач. - К.: Здоров`я, 2000.

Наиболее частым неотложным состоянием при сахарном диабете, особенно у лиц, получающих инсулинотерапию, является гипогликемия. Гипогликемия обычно соответствует уровню глюкозы крови менее 3,5 ммоль/л. Практически у всех больных, получающих инсулин, развиваются с той или иной частотой легкие гипогликемии, а у 30% - тяжелые. При этом, согласно статистическим данным у 0,25 - 5% больных гипогликемия является причиной смерти.

Причины развития гипогликемий разнообразны, однако в основе всех этих причин лежит несоответствие активности инсулина и потребности в этом гормоне в данный момент у данного больного.
Факторы, вызывающие гипогликемию, можно разделить на 5 групп.

1. Превышение дозы инсулина
2. Ошибка больного или врача в назначении дозы инсулина
3. Несоответствие дозы инсулина, потребности в нем
4. Введение инсулина с концентрацией 100 ед/мл шприцем для инсулина с концентрацией 40 ед/мл.

1. Повышение активности инсулина

1. Повышение чувствительности к инсулину.
2. Дефицит контринсулиновых гормонов (болезнь Аддисона, гипопитуитаризм, гипотиреоз)
3. Потеря массы тела
4. Физическая активность
5. Изменения чувствительности к инсулину в связи с менструальным циклом
6. Неадекватное поступление углеводов в организм
7. Изменения в количестве, качестве, времени приема пищи
8. Диета с целью похудения
9. Рвота, диарея
10. Гастропарез
11. Кормление грудью

1. Другие факторы
2. Алкоголь подавляет продукцию глюкозы печенью
3. Салицилаты, сульфамиды усиливают действие препаратов сульфанилмочевины
4. Неселективные бета-блокаторы блокируют адренергические реакции и повышают риск развития асимптомных гипогликемий

Постоянный уровень гликемии в пределах 3,5 - 7,8 ммоль/л в здоровом организме обеспечивается практически моментальным увеличением концентрации инсулина, даже при незначительном повышении гликемии. При этом продолжительность действия гормона исчисляется минутами (время полужизни циркулирующего инсулина около 4 минут). У здоровых людей инсулин сначала попадает в печень через портальную вену, где часть его инактивируется. Подкожное введение инсулина является изначально не физиологичным, т. к. из подкожного депо инсулин медленно попадает в большой круг кровообращения, а не сразу в печень. Длительность действия даже самых короткодействующих аналогов инсулина - 3-4 часа, а не минуты, как в физиологических условиях. Все это создает предпосылки для постоянной гиперинсулинемии в организме больного, получающего инсулинотерапию.
В организме существует три линии защиты от гипогликемии головного мозга, для которого глюкоза является единственным жизненно важным источником энергии. Во-первых, при снижении уровня гликемии менее 4,6 ммоль/л происходит угнетение секреции собственного инсулина. Эта линия защиты у больных, находящихся на инсулинотерапии, отсутствует, так как препарат инсулина будет всасываться и действовать независимо от содержания глюкозы в крови.

При снижении гликемии менее 3,8 ммоль/л в физиологических условиях происходит высвобождение контринсулиновых гормонов, в первую
очередь, глюкагона и адреналина. Система контринсулиновых гормонов стимулирует выброс глюкозы из печени, не допуская снижения уровня гликемии. У маленьких детей тяжесть гипогликемий связана именно с незрелостью контррегуляторных систем. У больных сахарным диабетом 1-го типа практически с самого начала заболевания, отсутствует способность к быстрому выделению глюкагона в ответ на гипогликемию. При длительности сахарного диабета более 8-10 лет нарушается и высвобождение адреналина. Таким образом, второй защитный механизм у больных сахарным диабетом тоже нарушен.

Клинические симптомы гипогликемии развиваются при снижении гликемии ниже 3,2 ммоль/л. Клиническая симптоматика гипогликемии обусловлена повышением тонуса симпатоадреналовой системы и увеличением продукции контринсулиновых гормонов, а также нарушением питания центральной нервной системы. Глюкоза является основным источником питания для головного мозга. При недостаточном поступлении ее наступает углеводное, а вслед за этим и кислородное голодание.
Симптомы гипогликемии могут быть разделены на вегетативные, связанные с активацией симпатической или парасимпатической нервной системы (потливость, тахикардия, тремор, голод), нейрогликопенические, обусловленные гипоксией клеток головного мозга (беспокойство, изменение поведения, раздражительность), и общие симптомы (головная боль, тошнота). Как правило, у больного развиваются в той или иной степени все виды симптомов. Их выраженность позволяет выделить 3 степени тяжести гипогликемии. Легкую гипогликемию (1-ой степени) больной может купировать самостоятельно. Для нее характерны адренергические и холинергические проявления - чувство голода, тремор, раздражительность, тревога, повышенная потливость, сердцебиение, бледность кожных покровов. Больной не может сосредоточиться, рассеивается внимание, затруднено восприятие информации.

Видео: One Woman’s Life-Changing Keloid Makeover

Гипогликемия средней степени тяжести (умеренная или 2-я степень) характеризуется появлением нейрогликопенических и нейрогенных симптомов (головная боль, неадекватное поведение с элементами агрессивности, возбуждения, изменения зрения, затруднение речи). Больной бледен, в холодном поту, наблюдаются тахикардия, расширение зрачков. У некоторых больных развивается непреодолимая сонливость. Кроме перечисленных симптомов, у больных могут наблюдаться слабость, «ватные» колени, бледное лицо или покраснение лица, состояние
патологического страха, нарушение зрения, диплопия, «пятна» в глазах, онемение губ, кончика носа, боль в груди, животе, рвота, невозможность сосредоточиться, неадекватное поведение, спутанность сознания, возбуждение, бред, галлюцинации. Нередко симптоматику гипогликемии окружающие расценивают как алкогольное опьянение. Гипогликемия средней степени тяжести купируется введением глюкозы через рот, однако при этом требуется помощь посторонних лиц.

Тяжелая гипогликемия (3-я степень) не может быть купирована введением глюкозы через рот, необходима срочная помощь больному. Нарушение сознания наблюдается в большинстве случаев при показателе гликемии ниже 2,8 ммоль/л, коматозные состояния - ниже 1,8 ммоль/л. Для тяжелой степени гипогликемии характерна полная дезориентация больного, судорожный синдром, нередко по типу эпилептического, с нарушением глотания, потерей сознания, развитием гипогликемической комы.

У детей, чаще всего, гипогликемия вызывает слабость, раздражительность, неадекватное поведение, непослушание, головокружение, судорожный синдром. Очень важно проинформировать родителей и окружение больного ребенка о возможности возникновения судорог и заверить их, что это не эпилепсия. Дети до 5-6 лет не в состоянии сами адекватно оценить свое состояние и помочь себе, поэтому в таком возрасте нет гипогликемий, которые могут быть расценены как легкие. У лиц пожилого возраста гипогликемия может проявляться приступами  болью за грудью, симптомами преходящего нарушения мозгового кровообращения, часто без других более распространенных признаков.
Больной сахарным диабетом 1 типа должен знать свои симптомы гипогликемии, для чего на первых занятиях даже провоцируют развитие гипогликемии. Необходимо проинформировать родителей, окружение больного в школе, на работе о симптомах гипогликемии и о мерах, которые нужно предпринимать. Больной должен иметь при себе что-либо, содержащее легкоусвояемые углеводы (несколько кусочков сахара, конфеты), карточку больного сахарным диабетом, которая поможет сориентироваться окружающим или врачам и быстро оказать помощь. Большинство больных знакомы с состояниями гипогликемии, но не относятся к ним достаточно серьезно.

Появление симптомов гипогликемии - важный защитный механизм, который дает сигнал о необходимости предпринять срочные меры, съесть или выпить легкоусвояемые углеводы, чтобы избежать прогрессирования и развития тяжелой гипогликемии. Это «третья линия» защиты от гипогликемии. К сожалению, у части больных сахарным диабетом нарушен и этот механизм защиты.

У 15% больных с длительно протекающим сахарным диабетом, с частыми гипогликемиями в анамнезе симптомы-предвестники гипогликемии отсутствуют. У них практически сразу развивается тяжелое состояние с потерей сознания. Чаще всего это наблюдается у пациентов, которые болеют длительное время. Связано это состояние с вегетативной нейропатией и выраженными нарушениями в системе контринсулиновых гормонов. Вселяющим надежду является то, что, если у больных с отсутствием симптомов-предвестников постараться поддерживать хорошую компенсацию и избегать развития гипогликемий хотя бы в течение 2-3 недель, то чувствительность к ним восстанавливается.

Важно отметить, что чувствительность больных к развитию симптомов разная. Это зависит от многих факторов, в том числе и от степени компенсации заболевания. Больные, у которых уровень гликемии приближается к нормальным показателям, ощущают симптомы гипогликемии на более низких показателях. Поэтому интенсифицированная инсулинотерапия, с хорошим гликемическим контролем, является фактором риска для развития тяжелых гипогликемий. Иногда больной не ощущает симптомов гипогликемии при уровне глюкозы в крови 3 ммоль/л и ниже, а сознание сохраняется при гликемии 2 ммоль/л., т. е. у таких больных клетки мозга адаптировались к функционированию в условиях низкой гликемии. При этом происходит снижение порогового уровня глюкозы, необходимого для немедленной ответной реакции адренергической системы. У больных с синдромом нарушения чувствительности к гипогликемиям целесообразно проводить интенсивную инсулинотерапию с частым контролем уровня гликемии. При этом не рекомендуется добиваться нормогликемии, поддерживать уровень глюкозы в пределах 8-11 ммоль/л.
В то же время симптомы гипогликемии у больного сахарным диабетом могут развиться при нормальных уровнях глюкозы в крови, а иногда даже при гипергликемии. Такие состояния чаще наступают при значительных, быстро развивающихся перепадах уровней гликемии (например, быстрое снижение с 18-19 ммоль/л до 7-8 ммоль/л и т.п.), что обусловлено запаздыванием адаптации клеточного тканевого обмена при таких колебаниях глюкозы.
Важно напомнить тот факт, что некоторые больные в стрессовой ситуации путают симптомы волнения с гипогликемией. Так как в обоих случаях самочувствие больного определяется выбросом адреналина в кровь, действительно симптомы могут быть похожи. Если больной на фоне стресса при повышении потребности в инсулине начнет принимать легкоусвояемые углеводы, якобы купируя гипогликемию, это приведет к резкой декомпенсации. В таком случае обязателен контроль гликемии.