Факторы риска развития тяжелых гипогликемий - о гипогликемии
- Режим инсулинотерапии
Интенсифицированная инсулинотерапия со строгим гликемическим контролем
Высокая доза инсулина
- Нарушение чувствительности к развитию гипогликемий
Хроническая (связанная с вегететивной нейропатией)
Острая (индуцированная предшествующей гипогликемией)
- Длительный сахарный диабет
- Возраст больного
- Сон
- Избыточное потребление алкоголя
Необходимо отметить высокий риск развития гипогликемий у больных с уровнем гликозилированного гемоглобина, приближенному к нормальным величинам. При ДССТ исследовании 77% тяжелых гипогликемий наблюдалось у больных, находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии, а половина всех тяжелых гипогликемий произошло во время сна. Снижение чувствительности к развитию гипогликемий увеличивает риск гипогликемий в 5-6 раз. Конечно, очень трудно исключить все факторы, способствующие развитию гипогликемий, но основной совет, который можно по этому поводу дать, это снижение требований к компенсации у лиц, склонных к развитию гипогликемий и пожилого возраста.
Физиологическая реакция на гипогликемию.
Высокий уровень циркулирующего в крови инсулина, будь то экзогенный инсулин или эндогенный, стимулированный сульфаниламидами, повышает потребление глюкозы периферическими тканями (мышечной и жировой), подавляет продукцию глюкозы печенью. Инсулин снижает гликогенолиз и глюкогенеогенез посредством блокады процессов липолиза и протеолиза, продукты которых являются субстратом для глюконеогенеза. Все это приводит к быстрому снижению уровня гликемии в крови. Для восстановления уровня глюкозы, защиты мозга от пагубного влияния нейрогликопении существуют несколько нервных и гуморальных механизмов: повышение секреции контринсулярных гормонов, изменения в сердечно-сосудистой системе для мобилизации глюкозы, возникновение симптомов, которые заставляют человека есть, и тем самым, способствуют повышению уровня глюкозы в крови.
Нейрогликопения.
В нормальных условиях 95% энергетической потребности мозг получает из глюкозы, поэтому находится в тесной зависимости от постоянного адекватного снабжения глюкозой. Потребность мозга в глюкозе - 100-120 г/сутки, что составляет 50-60% суточного выброса глюкозы печенью. При нормальной гликемии уровень транспорта глюкозы к мозговой ткани превышает потребность. Транспорт глюкозы значительно снижается при падении гликемии. Средней степени и выраженная нейрогликопения проявляется нарушениями высшей нервной деятельности с изменением психо-моторных функций, координации, появлением сонливости. Человек не может выполнять сложные функции, снижается способность к запоминанию при уровне гликемии ниже 2,8 Мм/л. Прогрессивное снижение гликемии приводит к появлению неадекватного поведения, агрессивности, автоматизма и в конце концов к потере сознания. На электроэнцефалограмме регистрируются неспецифические изменения на гипогликемию (снижение активности альфа-волн, повышение активности медленных волн, прогрессивное усиление сигма-активности). Наиболее выраженные изменения регистрируются во фронтальной части мозга. Показано также изменение реакции мозга на различные стимулы, замедление проведения нервного импульса при нейрогликопении.
Видео: Видео-еженедельник НормаСахара №18. «Как правильно есть при сахарном диабете во время беременности»
Активация вегетативной нервной системы.
При снижении уровня глюкозы в крови до 3 ммоль/л активируются как симпатическая, так и парасимпатическая вегетативные системы через центры гипоталамуса. Реакция симпатической нервной системы является типичной стрессовой реакцией. Острая гипогликемия - мощный стимул для выброса катехоламинов и концентрация адреналина сравнима с таковой, которая регистрируется при остром инфаркте миокарда или при геморрагическом инсульте. Некоторые вегетативные симптомы обусловлены активацией непосредственно органов-мишеней (таких как потовые железы), а некоторые симптомы опосредованы влиянием адреналина (такие как тремор, сердцебиение). Активация симпатической нервной системы сама по себе повышает активность процессов гликогенолиза и гликонеогенеза в печени. Активация вегетативной нервной системы сопровождается выраженными гемодинамическими изменениями - увеличивается частота сердечных сокращений, сократительная способность миокарда, сердечный выброс, все это приводит к повышению систолического давления. Происходит перераспределиние периферического кровотока: кровоток уменьшается в кожных покровах (больной обычно бледнеет), почках и селезенке и увеличивается кровоток в мозговых сосудах, печени и мышцах. Сокращение сосудов опосредуется активацией альфа1-адренорецепторов, в то время как бета2-адренорецепторы опосредуют вазодилятацию. Общая периферическая сопротивляемость снижается, что приводит к снижению диастолического давления, таким образом увеличивается пульсовое давление. Такие изменения гемодинамики создают оптимальные условия для действия контринсулярных гормонов.
В норме активация симпатической нервной системы в островках поджелудочной железы (альфа2-адренорецепторы) приводит к подавлению секреции инсулина при гипогликемии. Другие непрямые последствия активации вегетативной нервной системы (особенно симпатической) следующие: мобилизация периферических лейкоцитов (транзи- торный лейкоцитоз и нейрофилия), повышение активности тромбоцитов и вязкости крови. Такие изменения могут ухудшить микроциркуляцию, и это может быть отчасти объяснением, почему при улучшении гликемического контроля у некоторых больных наблюдается временное ухудшение микроангиопатий.
Один из основных симптомов гипогликемии - голод, также возникает в связи с активацией вегетативной нервной системы.
Контррегуляторный ответ.
Важную роль в восстановлении метаболических показателей при гипогликемии играют контринсулярные гормоны. Наибольшее значение имеют два контринсулярных гормона - глюкагон и адреналин. Секреция глюкагона из альфа-клеток происходит в ответ на снижение уровня глюкозы в крови, а также под влиянием активации вегетативной нервной системы. Адреналин выделяется из надпочечников в ответ на стимуляцию симпатической нервной системы. Выделяется также небольшое количество норадреналина. Оба эти гормона стимулируют гликогенолиз и глюконеогенез. В печени адреналин к тому же еще ускоряет гликогенолиз, протеолиз и липолиз в мышцах, что увеличивает количество субстрата (лактат, аланин и глицерол) для синтеза глюкозы. Энергетически этот процесс обеспечивается окислением свободных жирных кислот в печени. Нарушения в контринсулярной системе значительно утяжеляют течение гипогликемии и удлиняют время выхода организма из этого состояния. Другие контринсулярные гормоны (кортизол, гормон роста, вазопрессин) оказывают синергический эффект.
