Нарушения походки - синдромная диагностика в педиатрии

Видео: Нарушение Координации - Атаксия. Лечение Атаксии (рекомендации врача).

Видео: Программа "Врачи" о синдроме головокружения

Походка — это совокупность особенностей позы и движений при ходьбе. Нарушение походки, т.е. нарушение двигательного акта во времени и пространстве, возникает при поражениях опорно-двигательного аппарата и(или) нервной системы.
Этиология. Основную роль при данной патологии играют поражения головного мозга (главный интегрирующий регулирующий орган), мозжечка (обеспечивает согласованность движений), вестибулярного аппарата (определяет равновесие и представление о положении всего тела и отдельных его частей в пространстве) и чувствительной сферы, необходимой для восприятия окружающего мира. На походку оказывает влияние состояние мышц, связок, суставов и костей. Важное значение имеет мышечный тонус (напряженность мускулатуры). Повышение и снижение последнего определяются в первую очередь волевыми импульсами, идущими от коры головного мозга через пирамидные пути. Кроме того, тонус мышц контролируется мозжечком, над- и подкорковыми структурами. Поэтому поражение (воспалительное или сосудистое) пирамидных путей, спинномозговых дуг, экстрапирамидной системы ведет к изменению мышечного тонуса и, следовательно, к нарушению походки. Существенное влияние на состояние мышцы оказывают содержание электролитов как внутри клетки, так и вне ее (мышечные клетки и окружающая среда) и воспаление мышечной ткани. Следствием той или иной патологии являются спастические или вялые параличи (отсутствие активных и в ряде случаев пассивных движений), приводящие к изменению, ограничению или невозможности ходьбы. Последние могут быть также обусловлены воспалением суставов, околосуставных образований или их травмой. К резкому изменению походки приводит потеря глубокой или поверхностной чувствительности или повреждение органа зрения (плохое видение или слепота).
Некоторые типы походки имеют большое диагностическое значение.

1. Гемиплегическая, или «косящая», походка возникает при одностороннем поражении пирамидного пути в головном мозге (кровоизлияния, инсульт) вследствие повышения тонуса разгибательных мышц.
2. Спастическая походка — при нижнем спастическом парапарезе (детский церебральный паралич или болезнь Литтла), ядерной желтухе, врожденной миотонии — болезни Томсена. Ее характерные признаки — перекрест ног, ходьба на носках или на «цыпочках». Болезнь Литтла может быть следствием кровоизлияния в мозг, тяжелой формы внутриутробной или послеродовой инфекции, ядерная желтуха — чаще всего развивается вследствие несовместимости крови матери и плода по резус-фактору.
3. Паретическая походка—общее название походки при парезах ног. Она наблюдается при врожденной мышечной слабости и низком мышечном тонусе: в случаях болезни Дауна — трисомии по хромосоме 21 (монголоидное лицо, гипертрофия языка, отставание в психическом развитии), атонически-атрофического синдрома. Сухожильные рефлексы сохранены или усилены, резко выражена гипотония мышц, отмечаются свисание головы и пошатывание при ходьбе.
4. Спастически-паретическая походка отмечается при сочетании спастичности и слабости мускулатуры ног (полиневрит, фуникулярный миелоз, сифилис спинного мозга, семейная атаксия Фридрейха). В этих случаях характерна неуверенная, неуклюжая ходьба с широко расставленными ногами и отклонениями от прямой линии то вправо, то влево. Особенностью этой походки является усиление всех ее признаков при закрывании глаз.
5. Мозжечковая походка, или «походка пьяного», характеризуется отсутствием координации движений (проба с закрыванием глаз не влияет ни на характер походки, ни на степень ее нарушения). Эта походка возникает при опухолях, острых воспалительных заболеваниях мозжечка, кровоизлияниях, рассеянном склерозе.
6. Спастически-атактическая, или спастически-мозжечковая, походка типична для рассеянного склероза, наблюдается при лейкодистрофиях, синдроме Луи—Бар (иммунодефицит, симметричные телеангиэктазии на конъюнктивах, лице, конечностях, туловище в сочетании с частыми респираторными и инфекционными заболеваниями и резким нарушением походки- наиболее выражен у мальчиков: после 10 лет они утрачивают способность к ходьбе). При сифилисе характерна атактическая походка, когда пациент широко расставляет ноги, несоразмерно сгибает и разгибает их, сильно ударяет пяткой об пол («штампующая», или табетическая, походка).
7. Скованная, заторможенная или паркинсоническая походка возникает при болезни Паркинсона, артритах, гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Коновалова—Вильсона). В последнем случае отмечаются скованная, подпрыгивающая походка в сочетании с гиперкинезами, геморрагиями, патологией печени, прогрессирующим отставанием в психическом развитии. Для диагностики важно определение содержания церулоплазмина в крови и при осмотре окулиста — наличие пигментного кольца Кайзера— Флейшера на роговице.
8. «Утиная» походка отмечается при миопатии и атрофии мышц тазового пояса — при дерматомиозите и полимиозите, миопатии, первичной мышечной дистрофии Дюшенна (болезнь мальчиков 4—5 лет с псевдогипертрофией голеней, контрактурой в икроножных мышцах, избытком жировой ткани), амиотрофии Ландузи—Дежерина начинается с мышц лица: веки полуопущены, губы вытянуты по типу рта тапира, щеки ввалившиеся- позже присоединяется поражение мышц таза с нарушением походки- при тяжелой форме миастении (поражение вилочковой железы, чаще аутоиммунного генеза), врожденном вывихе тазобедренных суставов, рахите, атиреозе или гипотиреозе (микседеме) с мышечной гипотонией, отсутствием сухожильных рефлексов, снижением электровозбудимости.
9. Перонеальная походка (петушиная, степпаж) наблюдается при поражении малоберцовых мышц в случаях прогрессирующей спинальной атрофии мышц типа Шарко—Мари, сочетающейся с деформацией стопы- при отравлениях (свинцом, алкоголем и др.) с развитием поли- и мононевритов, моно- и параплегий периферического (вялого) типа. Аналогичные изменения походки бывают при полимиозите, дифтерийном параличе или парезе.
10. Истерическая вычурная походка и ее вариант походка Тодда: истерик, имитируя «паралич» ноги, при ходьбе подтаскивает ее как парализованную. Чаще встречается у девочек 13—15 лет.
11. Атетозно-хореическая походка при хорее Гетчинсона или «кидающаяся» походка при малой хорее (ревматизм, системная красная волчанка и др.) характеризуется отсутствием координации движений и гиперкинезами (насильственными движениями).
12. Своеобразная приспособительная походка, обусловленная локальным поражением мышц, связочно-сухожильного аппарата, или анкилозами- в том числе «кланяющаяся» походка при пояснично-крестцовом радикулите.

Видео: Работа

Следует отметить, что нарушения походки возможны при энцефалитах (вирусных, ветряночных, поствакцинальных, клещевых), сопровождающихся различными периферическими расстройствами, диабете, туберкулезном спондилите, остеомиелите, абсцессе мозга, паразитарной инвазии, сосудистых поражениях (тромбангиит, узелковый периартериит, системная красная волчанка, первичный или вторичный антифосфолипидный синдром, гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия) с поражением различных отделов спинного, головного мозга, периферических нервов и развитием полирадикулоневритов, моноплегий, диплегий, центральных (спастических) или периферических (вялых) парезов, травмах (чаще у мальчиков-подростков), в том числе отсроченных.
Дифференциальная диагностика. Определив характер походки, выясняют возможную патологию и патогенетические механизмы нарушений. Большое диагностическое значение имеют семейный и эпидемиологический анамнез, вирусологическое и серологическое исследования (определение возбудителя или наличие антител к нему), состав цереброспинальной жидкости (число клеток, содержание белка, сахара, хлоридов), определение концентрации электролитов, сахара, церулоплазмина в плазме крови, постановка печеночных проб. Подробно исследуют иммуностатус организма с целью выявления иммунологического дефицита, наличия LE-клеток, антиядерного или ревматоидного фактора в биологических жидкостях, С-реактивного протеина, определения ревматических титров, антикардиолипиновых (АКл) антител. Обязательна постановка реакции Вассермана.
Необходимы также консультации окулиста (определение кольца Кайзера—Флейшера, отека сосочков зрительного нерва, гемо- и плазморрагий на глазном дне) и невропатолога (уточнение характера нервных и мышечных поражений). Проводят ЭМГ-, ЭЭГ-, MPT-исследования, краниальную томографию, которые позволяют наиболее четко определить зону (топографию) и сущность процесса (опухоль, кровоизлияние, киста, сосудистое повреждение головного, спинного мозга или периферической нервной системы). Дифференцируют травму, опухоль, воспалительные изменения с помощью прицельного рентгеновского исследования черепа, суставов, позвоночника.