Симптоматика и методы исследования координации движений - практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Нарушение координации движений, или атаксия (от греч. ataxia— беспорядок),— одно из часто наблюдаемых расстройств моторики. Сила мышц конечностей может быть сохранена полностью. Однако движения становятся неловкими, неточными, нарушаются их преемственность и последовательность, равновесие при стоянии и ходьбе.
Выделяют атаксию статическую — нарушение равновесия при стоянии или невозможность удержать конечность в приданном положении и атаксию динамическую — дискоординацию при ходьбе и движении конечностей.
Поддержание нормальной координации движений происходит за счет согласованной и высокоавтоматизированной деятельности нескольких отделов центральной нервной системы. К ним принадлежат: мозжечок, вестибулярный аппарат, проводники глубокомышечной чувствительности, кора лобной и височной областей. Центральным органом координации движений является мозжечок.
В клинической практике принято различать следующие основные виды нарушения координации движений, которые развиваются при поражении:
а) мозжечка (мозжечковая атаксия)-
б) вестибулярного аппарата (вестибулярная атаксия)-
в) проводников глубокомышечной чувствительности (сенситивная, или заднестолбовая, атаксия)-
г) коры лобной или височно-затылочной области (корковая атаксия).
Мозжечковая атаксия
Мозжечок координирует движения и мышечный тонус, при поражении мозжечка развивается гипотония мышц. Атаксия наблюдается при поражении червя, полушарий и ножек мозжечка.
Мозжечок лежит в задней черепной ямке между продолговатым мозгом, варолиевым мостом и затылочными долями мозга. От последнего он отделен плотной соединительно-тканной пластинкой — мозжечковым наметом. Снаружи мозжечок покрыт слоем серого вещества. В глубине белого вещества лежат четыре парных ядра — зубчатое (n. dentatus), пробковидное (n. emboliformis), кровельное (n. fastigii), шаровидное (п. globosi). Мозжечок имеет три пары ножек — нижние (corpus restifarmia), средние (brachia pontis), верхние (brachia conjunctiva), которые образованы входящими и выходящими из него волокнами проводящих путей. Он имеет связи со всеми уровнями моторного аппарата — корой и стволом головного мозга, спинным мозгом. Проводящие пути, несущие импульсы к мозжечку, проходят в основном через его нижние и средние ножки, а пути, по которым импульсы выходят из него,— через верхние ножки.
Червь мозжечка регулирует преимущественно ходьбу и стояние, а полушария мозжечка координируют движения мышц конечностей (табл. 11). Поражение червя мозжечка приводит к нарушению статики и походки — туловищной атаксии, а поражение его полушарий — к нарушению координации движений конечностей на стороне очага поражения.
Мозжечковая атаксия часто наблюдается при опухолях задней черепной ямки, энцефалитах с поражением мозжечка, рассеянном склерозе и кровоизлияниях в мозжечок.
Исследование и дифференцирование мозжечковой (МА), вестибулярной (ВА), корковой (КА) и сенситивной (СА, заднестолбовой) атаксии
Вид исследования | Методикаисследования | Симптомыатаксии |
Поза | Больномупредлагают: стоять со сдвинутыми ногами, с открытыми или закрытыми глазами | МА — больнойшатается или падает в сторону пораженного полушария, При поражении червямозжечка падение происходит чаще всего назад |
Услож- | Больномупредлагают: а) стоять, выставив одну ногу перед другой (пяткой к носку на однойлинии) сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами- | МА —наблюдаются те же нарушения, что и в обычной позе Ромберга, но они болеевыражены. Контроль зрения мало влияет на степень атаксии ВА —наблюдаются те же нарушения, что и в обычной позе Ромберга. Выключениезрения несколько усиливает атаксию |
Походка | Больномупредлагают пройти вперед и назад (по прямой линии) и в стороны (фланговая походка)сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами | МА — больнойво время ходьбы широко расставляет ноги («походка пьяного»). При пораженииполушарий мозжечка больной отклоняется в сторону пораженного полушария, припоражении червя мозжечка шатается. Резко нарушается также фланговая походка В А — больнойшатается или падает. Выключение зрения несколько усиливает атаксию КА — больнойшатается и падает в сторону, противоположную очагу поражения. В случаетяжелых поражений лобной доли больной не может ходить (абазия) |
Вид | Методикаисследования | Симптомыатаксии | |
у больныхвозникает ощущение, что они ходят по толстому ковру. Выключение | |||
Пальце | Больномупредлагают дотянуться указательным пальцем до кончика носа сначала с открытыми,а затем — с закрытыми глазами | зрениярезко усиливает атаксию МА — настороне поражения наблюдается промахивание, а при поднесении пальца к носу —дрожание кисти (интенционный тремор) | |
Пяточно- | Больномупредлагают достать пяткой до колена другой ноги и провести пяткой по голенивниз до стопы и затем вверх до колена с открытыми и закрытыми глазами | МА —наблюдаются промахи и соскакивание пятки с колена и голени на сторонепоражения ВА — при выполнениипробы существенных нарушений может не быть КА — отмечаетсяпромахивание на стороне, противоположной очагу поражения | |
Диадохо- | Больногопросят вытянуть руки, растопырить пальцы и делать поочередно супинацию ипронацию в быстром темпе | МА—движениянеловки, размашисты, замедленны, дискоординация движений больше выражена настороне поражения | |
Проба намимопопадание | Больномупредлагают попасть указательным пальцем в неподвижно поставленный палец врачав вертикальной и горизонтальной плоскостях сначала с открытыми, а затем `— сзакрытыми глазами | МА —наблюдаются промахи на стороне поражения В А —существенных отклонений при выполнении пробы в положении лежа может не быть КА — отмечаютсяпромахи на стороне, противоположной очагу поражения СА —наблюдаются промахи на сторо; | |
невыпадения глубокомышечной чувствительности (в пораженных конечностях) | |||
Вид | Методикаисследования | Симптомыатаксии | |
АсинергияБабинского | Лежащему впостели больному предлагают сесть в кровати. Ноги при этом должны бытьрасставлены, а руки скрещены на груди | МА — происходитсочетанное поднимание туловища и ноги на стороне поражения или обеих ног(при очаге в черве мозжечка или обоих полушариях) В А —выполнение пробы обычно затруднено из-за головокружения КА — может наблюдатьсяприподнимание ноги на стороне, противоположной очагу поражения СА — выполнениепробы может быть несколько затруднено | |
Речь | Больногопросят произнести несколько слов и фраз, трудных для произношения(землетрясение, ракетостроение) | МА — речьможет быть замедлена, растянута, толчкообразна (скандированная речь) | |
Письмо | Больномупредлагают написать короткий текст, спрашивают, не изменился ли его почерк | МА — почеркменяется, становится размашистым, зигзагообразным (мегалография) | |
Тонус | Врачпроверяет тонус мышц рук и ног | МА —отмечается выраженная мышечная гипотония на стороне поражения | |
Нистагм | Врачпросит больного, не поворачивая головы, смотреть вверх, вниз, вправо, влево сфиксацией взора на пальце врача | МА — нистагмчаще горизонтальный, реже ротаторный, крупно- и среднераз- машистый В А —наблюдаются разные виды нистагма (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) | |
Вестибулярная атаксия
Вестибулярный аппарат регулирует главным образом равновесие тела в покое и в движении.
Вестибулярная атаксия может развиваться при поражении любого отдела вестибулярного аппарата, куда входит вестибулярный нерв, ядра в стволе мозга и корковый центр в височной доле мозга
Вестибулярный нерв начинается от узла Скарпа — ganglion Scaroae (рис 2), лежащего в глубине внутреннего слухового прохода (1-й нейрон). Периферические отростки клеток узла идут ампулам трех полукружных каналов, эллиптическому (utnculus) и сферическому (sacculus) мешочкам, а центральные отростки подходят к вестибулярным ядрам 
Рис. 2. Схема вестибулярной иннервации:
1 — веревчатое тело- 2 — ампулы трех полукружных каналов лабиринта- 3 — два перепончатых преддверия- 4 — вестибулярный нерв- 5 — ядро Дейтерса- 6 — верхнее ядро Бехтерева- 7 — дно IV желудочка- 8 — tractus vestibulo-spinalis- 9 — передний рог спинного мозга- 10 — ядро червя и крыша мозжечка- 11 — клетки узла Скарпа с их периферическими и центральными отростками- 12 — треугольное ядро
ствола мозга.
Имеется пять стволовых вестибулярных ядер (2-й нейрон) — Дейтерса, или латеральное- Бехтерева, или верхнее- Швальбе, или медиальное- Монакова- нисходящее, или спинальное. От указанных ядер импульс идет к зритель ному бугру (3-й нейрон), а затем через внутреннюю капсулу к височной доли головного МО-
(4-й нейрон).
Вестибулярные ядра ствол имеют связи не только с корой головного мозга, но и с рядом других образований центральной нервной системы. С мозжечком вестибулярные ядра связаны вестибуломозжечковым путем (t vestibulo-cerebell aris), входящий в червь мозжечка через нижние ножки. При помощи заднего продольного пучка вестибулярные ядра контактируют с глазодвигательным аппаратом. Со спинным мозгом вестибулярные ядра свя заны вестибулоспинальным путем (tr. vestibulo-spinalis, см. рис. 2 8), который берет начало от ядра Дейтерса и идет в передни, столбах спинного мозга. Имеются пути от вестибулярных яде] ствола к ретикулярной формации и вегетативным стволовым
центрам.
Методы исследования и симптомы поражения вестибулярное
аппарата приведены в табл. 11.
Другие характерные признаки вестибулярной атаксии системное головокружение (больному кажется, что все предметы движутся в определенном направлении), горизонтальный нистагм тошнота, рвота.
Вестибулярная атаксия наблюдается при стволовых менингоэнцефалитах, арахноидитах задней черепной ямки, синдроме Меньера, опухолях IV желудочка и варолиева моста.
Корковая атаксия
Кора головного мозга, и прежде всего кора лобной, височной и затылочной областей, оказывает регулирующее влияние и
функцию мозжечка и других отделов центральной нервной системы, обеспечивающих координацию движений, главным образом через лобно-мостомозжечковый (tr. fronto-ponto-cerebellaris) и височно-затылочно-мозжечковый (tr. temporo-occipito-cerebellaris) пути.
Методы исследования и симптомы поражения корковых центров координации движений приводятся в табл. 11.
Итак, при поражении лобной и височно-затылочной областей или перечисленных выше путей развиваются нарушения координации движений по типу корковой атаксии, которая в какой-то степени похожа на мозжечковую. Основные различия между ними состоят в следующем:
1. Корковая атаксия развивается на стороне, противоположной локализации очага поражения в коре мозга (а не на стороне очага, как при поражении мозжечка).
2. Корковая атаксия сопровождается другими симптомами поражения лобной (изменение психики, хватание, нарушение обоняния, парез лицевого нерва) или височно-затылочной области (гомонимная гемианопсия, скотомы, слуховые, обонятельные, вкусовые или зрительные галлюцинации, сенсорная афазия, приступы коркового головокружения и т. д.).
Корковую атаксию чаще приходится наблюдать при интрацеребральных процессах лобной и височно-затылочной локализации — опухолях, энцефалитах, реже — нарушениях мозгового кровообращения.
Заднестолбовая, или сенситивная, атаксия
Для сохранения координации движений необходимо нормальное функционирование проводников глубокомышечной чувствительности.
Пути глубокомышечной чувствительности начинаются от особых нервных окончаний, лежащих в мышцах, сухожилиях, связках, надкостнице (1-й нейрон), через задние корешки нервные волокна входят в задние столбы, где образуют пучки Голля и Бурдаха, и направляются в ствол мозга (2-й нейрон), откуда после перекреста (медиальная петля) и перерыва в зрительном бугре (3-й нейрон) через задний отдел заднего бедра внутренней капсулы восходят к коре теменной доли головного мозга (4-й нейрон) — в область задней центральной извилины (поля 1, 2, 3, 5, 7).
Методы исследования заднестолбовой, или сенситивной, атаксии приведены в табл. 11.
Сенситивная атаксия возникает при поражении задних столбов, реже — периферических нервов, задних корешков, зрительного бугра, коры теменной доли мозга.
Сенситивная атаксия наблюдается при спинной сухотке, фуникулярном миелозе, некоторых формах полиневритов, при сосудистых очагах или опухолях, локализующихся в области внутренней
капсулы, зрительного бугра или теменной доли мозга. В зависимости от локализации поражения сенситивная атаксия может быть выражена во всех конечностях либо только в обеих ногах ил одной ноге, одной руке и т. д.
