Методы исследования и симптомы поражения органов чувств - практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Обоняние. 1 пара ЧМН (n. olfactorius)
Восприятие запахов обусловлено поступлением в полость носа пахучих веществ, которые раздражают биполярные обонятельные клетки. Первый нейрон представлен биполярной клеткой, расположенной в слизистой носа, преимущественно в области верхнего носового хода. Периферический ее отросток выступает над поверхностью слизистой носа в виде ресничек. Центральные отростки — тонкие обонятельные нити (filia olfactoria) —входят в полость черепа через lamina cribrosa решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице (bulpus olfactorius). В ней лежат клетки 2-х нейронов, аксоны которых направляются кзади и образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius), заканчивающийся в первичных обонятельных центрах (substantia perforata anterior, sepItiin, pellucidum, trigonum olfactorium). Отсюда начинается 3-й нейрон. Обонятельные импульсы по волокнам этого нейрона достигают корковый обонятельный центр в uncus guri hyppocampi (гипокампов крючок) своей и противоположной сторон.
Исследование обоняния
больной может сидеть или лежать. Врач просит его поочередно закрывать носовые ходы (путем надавливания указательным пальцем и дает нюхать пахучие вещества (мятные или валериановые капли, духи). В норме человек ощущает (чувствует) соответствующий запах и называет пахучее вещество.
Симптомы нарушения
Нарушения обоняния могут проявляться симптомами раздражении и выпадения. К первым относятся обострение обоняния (гиперосмия) и обонятельные галлюцинации, ко вторым — снижение (гипосмия), выпадение (аносмия) и нарушение узнавания запахов.
Поражение первичных обонятельных образований (bulbus olfaHoriiis, tractus olfactorius, trigonum olfactorium) при патологических процессах на основании лобной доли приводит к снижению или полному исчезновению обоняния. Корковые нарушения обоняния возникают при патологических процессах в базальных отделах височной доли мозга и сопровождаются неузнаванием запахов и обонятельными галлюцинациями. Первичные обонятельные нарушения, как правило, бывают на стороне поражения. При выраженном гипертензионно-гидроцефальном синдроме (опухоль задней черепной ямки) они могут быть вторичными или дислокационными.
Зрение. II пара ЧМН (n. opticus)
Периферической частью зрительного анализатора является сет чатка. В функции зрения принимают участие три ее клеточных
слоя. Первый слой представлен зрительными клетками с прото плазматическими отростками в виде палочек и колбочек, соприка сающихся с пигментным слоем. Зрительные восприятия передаются и второму слою — биполярным клеткам, центральные отростки которых подходят к клеткам третьего слоя — ганглиозным. От ганглиозных клеток (рис. 14) начинаются волокна зрительного нерва(4) *, который через foramen opticum входит в полость черепа. Перед турецким седлом волокна, начинающиеся от внутренних (носовых) половин (5)* сетчатки, перекрещиваются. 
Рис. 14. Схема зрительного пути:
1 — поле зрения- 2 — преломление лучей света в средах глаза- 3 — сетчатка- 4 — зрительный нерв- 5 — перекрест зрительных волокон (хиазма)- 6— зрительный тракт- 7 — наружное коленчатое тело- 8 — зрительное сияние- 9 — корковая зрительная область- 10 — волокна к переднему двухолмию- 11 — волокна к подушке
После перекреста зрительные волокна образуют зрительные тракты (б)*. Зрительный тракт состоит из волокон, идущих от одноименных половин обеих сетчаток (правых и левых). Поскольку преломляющие среды глаза проецируют на сетчатку обратное изображение предметов, левый зрительный тракт проводит раздражение от правых, а правый — от левых полей зрения обоих глаз (1)*- Зрительные тракты поднимаются кверху, огибают снаружи ножки мозга и оканчиваются в первичных (подкорковых) центрах (4-й нейрон): наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), подушке зрительного бугра (pulvinar, ) и переднем двухолмии (collicules superior, 10*). Далее пучок зрительных волокон (radiatio optica) —пучок Грасьоле— направляется через заднюю часть внутренней сумки и заканчивается в затылочной доле мозга (5-й нейрон)—шпорной борозде (fissura calcarinae, поле 17).
Таким образом, зрительные тракты., первичные зрительные центры, пучок Грасьоле и корковые зрительные области связаны с одноименными половинами сетчатки, но с противоположными половинами полей зрения. Волокна зрительного тракта, заканчивающиеся в передних буграх четверохолмия, принимают участие в осуществлении реакции зрачка на свет. Отсюда рефлекторная дуга идет к парасимпатическому ядру Якубовича глазодвигательного нерва, затем к парасимпатическим клеткам цилиарного ганглия и сфинктеру зрачка.
Методики исследования остроты зрения, цветоощущения, поля зрения даны в табл. 15.
Глазное дно исследуется с помощью офтальмоскопа. Могут быть обнаружены застойность соска (выбухание соска, гиперемия, расширение вен и сужение артерий), неврит и атрофия зрительных нервов. Застойность соска зрительного нерва указывает на повышение внутричерепного давления (при опухолях головного мозга, гидроцефалии, абсцессе, менингите).
Таблица 15 Исследование зрительных функций и симптомы их нарушения
Исследуемая Функция | Методика исследования | симптомынарушения |
острота зрении | Исследуетсяс помощью таблицы, на которой расположены десять рядов букв. Больной долженна расстоянии 5 м от таблицы назвать буквы от самых крупных до мелких.Проверяется острота зрения каждого глаза в отдельности. Если исследуемыйразличает на таблице 10 рядов букв, то острота зрения равняется единице, еслиже различаются только крупные буквы, 1-й ряд, то острота зрения составляет0,1 и т. д. | Полныйразрыв зрительного нерва приводит к потере зрения (амавроз). Понижениезрения называется амблиопией. Нарушение остроты зрения может быть обусловленоизменением рефракции (корригируется стеклами) |
Цветоощущение | Исследуетсяс помощью набора мотков цветных ниток, цветных полосок бумаги. Больнойназывает показываемые ему цвета | Припоражении подкорковых зрительных центров и корковой зоны частично или полностьюнарушается распознавание цветов, чаще красного и зеленого |
Поля зрения | Больнойсадится за стол, на котором установлен периметр — металлическаядуга, прикрепленная к стойке и вращающаяся вокруг горизонтальной оси. Ваппарате имеется подставка для подбородка и пластинка с выемкой для нижнеговека | Возможныразличные виды поражения зрительного анализатора — ограничение поля зрениясо всех сторон, выпадение отдельных участков или половины полей зрения |
| ||
Указкой сбелым шариком на конце врач проводит по внутренней поверхности дуги,разделенной на градусы (от нуля, в центре, до 90°). Отмеченное на дуге числоградусов показывает границу поля зрения. Дуга периметра перемещается затем вдругих направлениях: вертикальном, горизонтальном и двухпромежуточных, в которых таким же способом определяются границы полязрения. Границы нормального поля зрения для белого цвета: наружная — 90°,внутренняя — 60°, нижняя — 70°, верхняя — 60° |
Ограничение поля зрения со всех сторон называют концентрическим сужением поля зрения, а выпадение отдельных его участков— скотомой. Выпадение половин поля зрения называется гемианопсией. Различают одноименную, или гомонимную, гемианопсию (hemianopsia homonima), когда выпадают одноименные половины зрения каждого глаза (правые или левые), и разноименную, или гетеронимную, гемианопсию (hemianopsia heteronima), при которой выпадают разные половины полей зрения (обоих внутренних или наружных). Гомонимная гемианопсия может наблюдаться при поражении зрительного тракта, первичных подкорковых зрительных центров, пучка Грасьоле и корковых зрительных центров. Поражение перекрещенных внутренних волокон хиазмы сопровождается выпадением наружных половин полей зрения — битемпоральной гемианопсией (hemianopsia heteronima bitemporalis), а неперекрещенных наружных волокон — внутренних половин зрения — биназальной гемианопсией (hemianopsia heteronima binasalis). Гемианопсию обозначают по выпавшим половинам полей зрения. Неполное поражение зрительной корковой области (fissurae calcarinae) или пучка Грасьоле вызывает квадрантную гемианопсию.
Атрофия зрительного нерва, развившаяся после неврита или застойности соска, называется вторичной (белой). Первичная (серая) атрофия связана обычно с непосредственным воздействием патологического процесса на хиазму или нерв (опухоль гипофиза, энцефалит, рассеянный склероз, сифилис мозга, аневризма).
Слух. VIII пара ЧМН (n. acusticus)
Слуховой нерв имеет две порции: собственно слуховую (п. соchlearis) и вестибулярную (n. vestibularis). Слуховые волокна начинаются в спиральном узле (ganglion spirale) (рис. 15), расположенном во внутреннем ухе (1-й нейрон). Периферические отростки этого узла идут к слуховым клеткам кортиева органа (8)*9 центральные (кохлеарный нерв, 15*) — в полость черепа через porus acusticus internus и в мостомозжечковом углу вступают в мозговой ствол, оканчиваясь в двух ядрах (2-й нейрон)—дорсальном (tuberculum acusticum, 4*) и вентральном (nucleus ventralis, *). Аксоны клеток слухового бугорка — слуховые полоски (2)*— мистично перекрещиваются и в составе боковой петли подходят к имутреннему коленчатому телу (9)* и заднему двухолмию (14)*. Аксоны клеток центрального ядра образуют трапециевидное тело (О*, переходят на противоположную сторону и в составе боковой петли (13)* подходят также к внутреннему коленчатому телу и заднему двухолмию (3-й нейрон). Отсюда (в основном из внутреннего коленчатого тела) начинаются волокна, которые через внутреннюю капсулу и coronae radiatae идут в корковую слуховую область (10)* (4-й нейрон) и верхнюю височную извилину (извилинa Гешля, поля 41, 42, 52).
Слуховые раздражения своей и противоположной сторон проводятся по обеим сторонам мозгового ствола- в латеральной петле имеются проводники от каждого уха- корковая слуховая область воспринимает слуховые раздражения с обеих сторон, но лучше с противоположной стороны.
При исследовании слуховых функций определяют: остроту слуха, воздушную и костную проводимость звука, локализацию звука.
Остроту слуха определяют следующим образом. Исследуемый стоит на расстоянии 5 м от врача, повернувшись к нему наследуемым ухом, второе ухо плотно закрывается надавливанием пальца на козелок. Врач шепотом произносит слова и предлагает их повторить. В случае поражения слухового анализатора возможно понижение остроты слуха — гипакузия (hypacusis), потеря слухаглухота (surditas). Гиперакузия (hyperacusis) возникает при поражении лицевого нерва выше отхождения от него ветвей к mi. stapedius.
Воздушную проводимость звука определяют с помощью звучащего камертона, расположенного у слухового прохода костную проводимость — путем установления камертона на сосцевидном отростке и темени. У здорового человека воздушная проводимость продолжительнее костной- звучащий камертон, установленный на голове по средней линии, слышится одинаково с обеих сторон.
При поражении звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки, среднее ухо) воздушная проводимость уменьшается. При поражении звуковоспринимающего аппарата (улитка, слуховые пути) понижается костная и воздушная проводимость.
Для исследования проводимости пользуются пробами Ринне и Вебера.
Проба Ринне. Ножка звучащего камертона (С 128, С 256) устанавливается на сосцевидном отростке. По окончании восприятия больным звука камертона, бранши последнего подносятся к слуховому проходу. У здорового продолжает восприниматься звучание камертона (положительная проба Ринне). Заболевание звукопроводящего аппарата вызывает обратные результаты: неразличимое ухом дрожание камертона вновь определяется при установке камертона на сосцевидном отростке (отрицательная проба Ринне).
Проба Вебера. У здорового человека звучащий камертон (С 128, С 256), установленный на голове по средней линии, слышится равномерно с обеих сторон. При заболеваниях среднего уха нарушается воздушная проводимость, костная проводимость оказывается большей. Поэтому при поражении среднего уха звучание установленного на темени камертона сильнее воспринимается на больной стороне. При локализации патологического процесса во внутреннем ухе лучше воспринимается звук на здоровой стороне. Следовательно, увеличение продолжительности костной проводимости указывает на поражение звукопроводящего аппарата, а укорочение ее — звуковоспринимающего.
Таким образом, пробы Ринне и Вебера дают возможность дифференцировать поражение среднего уха и слухового нерва.
Для исследования локализации звука предлагают больному с закрытыми глазами определить местонахождение источника звука, например часов.
Одностороннее поражение слуха возникает только при вовлечении в патологический процесс среднего или внутреннего уха, кохлеарного нерва и его ядер. Одностороннее поражение латеральной петли, первичных корковых слуховых центров, путей во внутренней капсуле не приводит к четким расстройствам слуха. При раздражении слуховых путей, и особенно корковой слуховой области, наблюдаются слуховые галлюцинации.
Вкус. V (п. trigeminus) и IX (g. glossopharingeus) пары ЧМН
Вкусовые клетки расположены в слизистой языка и мягкого нёба (рис. 16). Вкус воспринимается периферическими нервами двух систем: тройничного (лицевого) и языкоглоточного нервов. Волокна первой из них берут начало от клеток узла колена (1-й нейрон, ganglion geniculi n. facialis, 11*), расположенного в фаллопиевом канале. 
Рис. 16. Схема вкусовых путей:
1— корковая вкусовая область- 2 — 2-е нейроны вкусовых путей- 3- ядро VI нерва- 4 — ядро VII нерва- 5 — ядро одиночного пучка- 6 — врисбергов нерв- 7 — лицевой нерв- 8 —chorda tympani- 9 — языкоглоточный нерв- 10 — n. lingualis- 11 — ganglion geniculi n.facialis- 12 — trigeminus III- 13 — trigeminus II- 14 — trigeminus I- 15 — гacсеров узел- 16 — зрительный бугор
Рис. 15. Схема слуховых путей: 1- клетки спирального узла в улитке с периферическими и центральными отростками- 2 — слуховые полоски- 3 —трапециевидное тело- 4 — дорсальное ядро (слуховой бугорок)- 5 — веревчатое тело- 6 — вентральное ядро- 7 — ядро боковой петли- 8 — кортиев орган в улитке- 9 — внутреннее коленчатое тело- 10—корковая слуховая область- 11 — ядро трапециевидного тела- 12 — верхняя олива- 13— боковая петля- 14 — волокна, идущие к заднему двухолмию- 15 — кохлеарный нерв
Периферические отростки этих клеток составляют chorda timpani (8)* и направляются в составе n. lingualis (10)тройничного нерва на передние 2/3 языка. Центральные отростки их идут К стволу мозга в составе врисбергова нерва (u Intermedius Wrisbergi, 6*), оканчиваясь в ядре одиночного пучка (2-й нейрон) и n. fasciculus solitaris (5) *.
Другая система представлена языкоглоточным нервом (9)*. Периферические отростки клеток ganglion superius et petrosum (I i`i нейрон), расположенных у яремного отверстия, направляются в составе языкоглоточного нерва к задней трети языка и слизистой оболочке мягкого нёба. Центральные отростки следуют к продол говатому мозгу, где заканчиваются в ядре одиночного пучка (n. fasciculus solitarius).
Вторые нейроны (2)*, начавшиеся в ядре одиночного пучка, перекрещиваются, присоединяются к путям общей чувствительности и направляются далее в зрительный бугор (3-й нейрон, 16*).
Здесь начинаются волокна, которые проходят через заднюю треть шею бедра внутренней капсулы и оканчиваются в корковойвкусовой области (4-й нейрон, /*).
Исследование вкуса
Сладкое ощущается кончиком языка, кислое — серединой и краями, горькое — задней третью, соленое — всей поверхностью.
На высунутый язык исследуемого врач наносит пипеткой каплю раствора сахара, или хинина, или поваренной соли, поочередно на правую и левую его половины, причем вначале на передние 2/з языка, затем — на заднюю его часть. Во время исследования больной не должен разговаривать, чтобы раствор не растекался по всей поверхности языка. Больной дает ответ о вкусовом ощущении письменно или утвердительным знаком. После каждой пробы он тщательно прополаскивает рот.
Симптомы нарушения
После радикальной операции на ухе, когда повреждается chorda tympani, и при невриномах слухового нерва, когда опухоль сдавливает n. intermedius Wrisbergi, отмечается расстройство вкуса на передних 2/з языка. Раздражение по ходу вкусовых путей и корковой вкусовой области может вызывать вкусовые галлюцинации.
Ослабление вкусовых восприятий называется гипогевзией (hypogeusia), утрата — агевзией (ageusia), повышение — гипергевзией (hypergeusia).
