Методы рентгенодиагностики - практикум по нервным болезням и нейрохирургии

Краниография

Краниография нередко дает ценные сведения, касающиеся как характера патологического процесса, так и его локализации. Обзорные снимки проводятся минимум в двух проекциях (в профиль и фас). Дополнительно применяются специальные проекции — обзорная, передняя и задняя полуаксиальные (при поражении основания черепа), — снимок пирамидки височной кости (по Стенверсу, Мюллеру и Майеру), снимки орбит (по Резе), прицельный снимок турецкого седла и т. д.
При длительно повышенном внутричерепном давлении на краниограмме обнаруживаются: пальцевые вдавления, расширение сосудистых бороздок, расхождение швов, равномерное истончение всех отделов седла, расширение входа в него.
Велико топико-диагностическое значение очагов обызвествлении при опухолевых процессах (арахноидэндотелиомы, краниофарингеомы, реже глиомы) и паразитарных поражениях мозга (токсоплазмоз, цистицеркоз), смещения в ту или иную сторону обызвествленной шишковидной железы, расширения внутреннего слухового прохода при невриномах VIII нерва, разрушения турецкого седла при опухолях гипофиза и т. д.
Ценные указания дает краниография для диагностики травматических повреждений костей черепа (переломы и трещины костей свода и основания черепа), краниостеноза, платибазии.

Спондилография

Спондилография — рентгенография различных отделов позвоночника, которая очень важна для выявления переломов и смещений позвонков, аномалий развития позвоночника (люмбализация, сакрализация, незаращение дужки), симптомов остеопороза кости (истончение корня дужек позвонков — симптом Эльсберга — Дайка), при опухолях спинного мозга, сужении межпозвонковой щели при грыже межпозвонкового диска, образовании остеофитов и т.д.
Кроме фасной и профильной спондилограмм по показаниям производят снимки функциональные и в косой проекции. Всегда необходимо указывать центрацию рентгеновского луча.

Церебральная ангиография

Церебральная ангиография — специальный метод рентгенологического исследования сосудов головного мозга путем введения в них контрастных веществ (диотраст, триотраст, урокон и т. д.).
Ангиография позволяет определить не только топографию, но и характер поражения. Диагностика основывается на следующих критериях: на изменении нормальной топографии сосудов мозга, появлении новообразованных сосудов, изменениях формы и ширины их просвета и т. д. Контрастное вещество вводится в общую сонную артерию, наружную и внутреннюю сонные артерии, позвоночную артерию и т. д.
На ангиограммах рисунок очага получается в основном при сосудистых опухолях и арахноидэндотелиомах. Для оболочечных сосудистых опухолей характерно появление дополнительной сети новообразованных сосудов, а для внутримозговых опухолей — смещение сосудистых стволов. Уродливое строение сосудов и многочисленные аневризмоподобные расширения их часто встречаются при злокачественных опухолях. По характеру смещения сосудов нередко определяют локализацию патологического процесса.
Показания к церебральной ангиографии:

1.  Сосудистые заболевания головного мозга: выявление источника субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния., стеноза или окклюзии церебральных сосудов.
2.  Опухоли головного мозга: уточнение локализации опухоли и ее кровоснабжения.
3.  Черепно-мозговые травмы (выявление смещения сосудов и бессосудистой зоны при внутричерепных травматических гематомах).

Следует иметь в виду, что при опухолях и травмах головного мозга перед ангиографией целесообразно произвести компьютерную томографию.
Противопоказания к ангиографии: злокачественная гипертония, выраженный атеросклероз, декомпенсированные заболевания сердца.

Миелография

Миелография — рентгенологический метод исследования спинного мозга, при котором в спинальное субарахноидальное пространство вводят контрастное вещество с целью диагностики уровня поражения спинного мозга. Впервые предложена Сикаром и Форестье в 1921 г. Различают следующие виды миелографии:

1.  Позитивная миелография, когда в субарахноидальное пространство вводят йодсодержащие контрастные вещества (майодил и др.).
2.  Пневмомиелография — контрастирование спинального субарахноидального пространства с помощью воздуха или кислорода.
3. Изотопная миелография — введение в субарахноидальное пространство спинного мозга радиоактивных изотопов.

Позитивная миелография. Миелографию с помощью йод- содержащих контрастных веществ осуществляют через субокципитальный (нисходящая миелография) или люмбальный прокол.
При нисходящей миелографии контрастное вещество в количестве 1,5—2 мл вводят в большую цистерну мозга. Поскольку удельный вес контрастного вещества больше, чем ликвора, он опускается вниз и задерживается на уровне блокады субарахноидального пространства.
Врач-рентгенолог или невропатолог, используя электронно-оптический преобразователь с телевизионной установкой, прослеживает весь путь продвижения контрастного вещества по спинальному субарахноидальному пространству (миелоскопия) и при необходимости производит рентгенограммы в одной или двух проекциях. При этом обнаруживается различная патологическая картина в зависимости от характера патологического процесса. Так, при экстрамедулярной опухоли контрастное вещество принимает форму купола или шапки, при арахноидите спинного мозга — отдельных капель или нитей с бусами, при грыже межпозвонкового диска контрастное вещество останавливается на уровне межпозвонковой щели.
Миелографию мойодилом через люмбальный прокол производят с целью выявления нижнего полюса опухоли, расположенном на шейном или грудном уровнях, а также для уточнения диагноза при локализации опухоли на поясничном уровне. Для диагностики поражения спинного мозга, расположенного на высоком уровне, больному придается положение Тренделенбурга, однако необходимо иметь в виду, что при отсутствии блокады субарахноидального пространства контрастное вещество может проникнуть в полость черепа, что нежелательно.
Пневмомиелография. Это более надежный метод исследования по сравнению с миелографией йодсодержащими контрастными веществами. Преимущество методики состоит в том, что введенный в субарахноидальное пространство воздух или кислород сравнительно быстро рассасывается и не оказывает побочного действия на окружающие его структуры.
Газ вводится в количестве 80—100 см3, при этом ликвора выводится меньше. Больному придается положение, при котором достигается лучшая контрастность изображения подлежащего исследованию отдела субарахноидального пространства. Технически правильно выполненная процедура позволяет получить ценные сведения для постановки диагноза.
Радиоизотопная газовая миелография. Гамма-миелография выполняется с целью выявления блокады субарахноидального пространства преимущественно на грудном и шейном уровнях.
Больному производят люмбальную пункцию и в субарахноидальное пространство вводят инертный радиоактивный газ 133Хе, который при поднятии головного конца стола поднимается в краниальном направлении. При частичной или полной блокаде субарахноидального пространства специальный счетчик показывает задержку газа на уровне блокады. Если субарахноидальное пространство хорошо проходимо, счетчик обнаруживает радиоактивный газ только в полости черепа.

Пневмоэнцефалография и вентрикулография

Пневмоэнцефалография и вентрикулография имеют большое значение в топической диагностике заболеваний головного мозга. Кроме того, пневмоэнцефалография в ряде случаев применяется и с лечебной целью. Сущность методов заключается в замещении воздухом или кислородом циркулирующего в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга ликвора с последующей рентгенографией. Введение воздуха или кислорода в субарахноидальное пространство (пневмоэнцефалография) производится через люмбальный или субокципитальный прокол (в объеме 30—40 см3), или непосредственно в желудочки мозга (вентрикулография). Сведения о состоянии желудочковой системы (смещение, сдавление желудочков), а также субарахноидального пространства дают возможность судить не только о характере процесса, но и о его локализации.
Противопоказаниями к пневмоэнцефалографии являются окклюзионная гидроцефалия, опухоли задней черепной ямки, глубинные опухоли височной локализации.

Компьютерная томография

Метод компьютерной томографии головного мозга впервые разработан Хаунсфилдом (1973). Это чрезвычайно ценный и безвредный метод диагностического рентгенологического исследования головного мозга, который дает возможность получить изображение срезов головного мозга, его желудочков и костей черепа без какого-либо хирургического вмешательства. Метод произвел революцию в неврологии и нейрохирургии как безопасный и информативный. Он значительно потеснил такие методы исследования, как вентрикулография, пневмоэнцефалография и ангиография. Лучевая нагрузка здесь минимальная и составляет примерно 1/3 нагрузки при проведении одной обычной краниограммы.
В основе метода лежит неодинаковое поглощение рентгеновских лучей нормальными и патологическими образованиями головного мозга и черепа. Источник рентгеновских лучей и регистрирующая головка перемещаются вокруг головы, останавливаясь через определенное количество градусов. Полученные данные фиксируются. Компьютер производит анализ лучевой абсорбции разных структур мозга и преобразует полученные данные в фотографии срезов мозга.
Проведение компьютерной томографии на фоне внутривенного введения контрастного вещества позволяет получить более ценные сведения о характере и локализации патологического процесса.
Белое и серое вещество головного мозга, его желудочки, нормальный и отечный головной мозг, кисты, опухоли и гематомы дают изображения различной интенсивности, что с учетом косвенных (смещение и деформация желудочков мозга и цистерн) и прямых признаков в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз. Однако в ряде случаев (сосудистые поражения головного мозга, установление кровоснабжения опухоли и ее взаимоотношений с магистральными сосудами) этот метод требует проведения церебральной ангиографии.