Основные синдромы поражения головного и спинного мозга - практикум по нервным болезням и нейрохирургии

Кора головного мозга

Поскольку в установлении неврологического диагноза очень важно выделение определенного семиотического синдрома, ниже приводятся основные симптомокомплексы. Это позволяет установить, топику поражения и подводит к нозологической диагностике (например, капсулярный синдром, как правило, развивается при сосудистом заболевании головного мозга и т. п.).
Поражение лобной доли:
Расстройство психики. Выражается в нарушении внимания, апатии, снижении критики, ослаблении памяти, склонности ч плоским остротам, неряшливости, неопрятности. Больные не имеют устойчивых намерений, легко отвлекаются любыми раздражителями, перестают сравнивать выполняемые действия с исходными намерениями, лишены самоконтроля, поэтому не исправляют и не замечают своих ошибок.
Лобная атаксия. Проявляется преимущественно в расстройстве стояния и ходьбы- наблюдается отклонение туловища в сторону, противоположную пораженному полушарию, и в тяжелых случаях — полная невозможность стоять и ходить (астазия — абазия). Рефлекс хватания. Больной непроизвольно захватывает рукой предмет при прикосновении им к ладони больного. Наблюдаются случаи навязчивого хватания, когда больной активно стремится схватить предметы, находящиеся в поле его зрения.
Паралич взора в противоположную сторону, реже вверх или вниз. При этом невозможны (или ограничены) сочетанные движения глазных яблок вправо или влево, вверх или вниз. Наблюдается при поражении заднего отдела второй лобной извилины. Раздражение указанной области вызывает не паралич взора, а судорожные подергивания глаз и головы в сторону, противоположную пораженному полушарию.
Моторная афазия. Наблюдается при поражении заднего отдела нижней лобной извилины в левом полушарии у правшей (поля 44 и 45).
Аграфия. Наблюдается при поражении заднего отдела второй лобной извилины в левом полушарии у правшей (поле 6).
При раздражении верхних отделов лобной доли — переднего адверсивного поля (поле 6) — возникает внезапная судорога всей противоположной половины тела, т. е. приступ корковой (джексоновской фокальной эпилепсии.
Поражение передней центральной извилины вызывает центральные параличи или парезы конечностей. Чаще это монопарез с преимущественным поражением лица (очаг локализован в нижнем отделе передней центральной извилины), руки (очаг — в среднем отделе передней центральной извилины) или ноги (очаг — в верхних отделах передней центральной извилины или на медиальной поверхности полушария).
При раздражении передней центральной извилины возникают локальные судороги клонического, реже тонического характера, т. е. развивается припадок корковой (джексоновской) эпилепсии.
Поражение задней центральной извилины:
Моноанестезия или гемианестезия. Анестезия или гипестезия в области лица указывает на локализацию патологического процесса в нижних отделах задней центральной извилины, в области руки — средних, в области ноги — верхних отделах.
При раздражении задней центральной извилины возникает приступ локальной парестезии, т. е. припадок корковой сенсорной (чувствительной) эпилепсии.

Поражение теменной доли:
Различные расстройства чувствительности — боль, анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия.
Астереогноз.
Апраксия. Наблюдается при вовлечении в патологический процесс краевой извилины слева у правшей (поле 40).
Алексия. Наблюдается при очагах поражения в левой угловой извилине у правшей (поле 39).
Нарушение схемы тела. Наблюдается при поражении интерпариетальной борозды (граница полей 5—7 и 39—40).
При раздражении верхней теменной доли—заднего адверсивного поля (поля 5 и 7) возникает приступ парестезии во всей противоположной половине тела, т. е. вариант корковой сенсорной эпилепсии.
Поражение височной доли.
Квадрантная гемианопсия. Справа — при локализации очага поражения в левой височной доле или слева — при очаге в правой височной доле. При прогрессировании патологического процесса постепенно развивается и полная гомонимная гемианопсия.
Атаксия. Отмечается отклонение туловища в сторону, противоположную пораженному полушарию.
Галлюцинации — слуховые, обонятельные и вкусовые, которые могут служить аурой общего или джексоновского эпилептического припадка.
Приступы вестибулярно-коркового головокружения.
Сенсорная афазия. Наблюдается при поражении заднего отдела верхней височной извилины слева у правшей (поле 22).
Поражение затылочной доли:
Гомонимная гемианопсия. Наблюдается при обширных очагах поражения в области шпорной борозды (fissurae calcarinae). В случае очагов меньшей величины происходит выпадение противоположных нижних квадрантов полей зрения (квадрантная гемианопсия) или выпадение полей зрения в виде небольших островков (скотомы). Следует отметить, что даже при обширных двусторонних поражениях шпорной борозды редко наступает полная слепота, так как у больных обычно сохраняется центральное поле зрения.
Метаморфопсия — нарушение правильного представления об истинных контурах предметов, они представляются больному изломанными, исковерканными, удлиненными и т. п. Наблюдается при вовлечении в патологический процесс шпорной борозды.
Зрительная агнозия. Наблюдается при поражении наружных отделов затылочных долей (поля 18, 19), преимущественно слева у правшей.
При раздражении затылочных долей возникают зрительные галлюцинации— световые ощущения в виде искр, пламени и т. п. (поле 17) или более сложных светящихся предметов, фигур, людей и т. п. (поля 18, 19). Нередко зрительные галлюцинации являются предвестником эпилептического припадка.
Гипертензионный синдром — резкое повышение внутричерепного. давления вследствие ликвородинамических, сосудистых и дислокационных нарушений. Чаще всего наблюдается при опухолях (первичные, вторичные, экстра- и интрацеребральные), черепно-мозговых травмах, инфекционных и сосудистых заболеваниях головного мозга. Проявляется общемозговыми (головная боль, головокружение, рвота), менингеальными, ликвородинамическими (застойность сосков, атрофия зрительных нервов) и очаговыми (парезы, афазия, эпилептические припадки) симптомами.
Дислокационный синдром — смещение мозга под влиянием объемного процесса (опухоль, паразитарная киста, кровоизлияние). Чаще всего развиваются два дислокационных синдрома. Первый — ущемление медиальных отделов височной доли в отверстии мозжечкового намета (щель Биша) и сдавление верхних отделов ствола (парез взора вверх, птоз, нарушение конвергенции и слуха и т. д.), что наблюдается главным образом при опухолях височной доли. Второй — ущемление миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии со сдавлением нижних отделов ствола (боли в затылке, рвота, икота, нарушение витальных функций). Наблюдается при опухолях задней черепной ямки.

Белое вещество головного мозга, внутренней капсулы и подкорковых узлов

При поражении белого вещества полушария в зависимости от локализации очага могут наблюдаться гемиплегия с поражением VII и XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу (при вовлечении лобно-теменной доли), гомонимная гемианопсия (при вовлечении височно-затылочной области).

При распространенных патологических процессах, захватывающих лобно-теменно-височную долю, имеет место сочетание отмеченных выше симптомов- в случаях, если очаг поражения подходит близко к коре мозга, появляются расстройства высшей нервной деятельности — афазия, апраксия, агнозия и т. п.
При поражении внутренней сумки в зависимости от размеров очага развивается полный или частичный капсулярный синдром.
При полном Капсулярном синдроме на стороне, противоположной очагу поражения, возникают гемиплегия, поражение VII и XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, гемианестезия (рис. 18), сенситивная гемиатаксия, гомонимная гемианопсия.
Если внутренняя сумка поражена не полностью, то у больного отмечается часть указанных симптомов, чаще всего гемиплегия или гемипарез, поражение VII и XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу и гемигипестезия или гемианестезия.

Поражение зрительного бугра вызывает острые боли, гемианестезию, насильственный смех и плач, сенситивную, гемиатаксию и синдром таламической руки (кисть согнута, а пальцы разогнуты и принимают вычурные меняющиеся позы). Если патологический очаг захватывает подкорковые зрительные центры- то может присоединиться гомонимная гемианопсия.

Рис. 18. Схема капсулярного синдрома
Нередко возникает синдром раздражения клеток зрительного бугра с очень интенсивными болями в противоположной очагу поражения стороне тела, иногда с мучительными ощущениями холода, жжения, выкручивания конечностей и т. п. Болевой синдром сопровождается гиперпатией, т. е. необычно резким восприятием любого наносимого на кожу раздражения с нечеткой его локализацией, большой иррадиацией болей и последействием.
При поражении бледного шара и черной субстанции развивается гипертонически-гипокинетический синдром (акинетико-ригидный синдром, синдром паркинсонизма). Поражение хвостатого ядра и скорлупы чечевидного ядра приводит к развитию гипотонически- гиперкинетического синдрома.