Эхоэнцефалография - практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — метод ультразвукового исследования головного мозга — применяется для выявления внутричерепной структурно-дислокационной патологии. Этим методом измеряют латеральное смещение медиально расположенных структур головного мозга, для чего при помощи регистрации отраженных ультразвуковых импульсов (эхосигналов) определяют и сравнивают расстояние от симметричных точек поверхности головы слева и справа до стенок III желудочка, прозрачной перегородки и эпифиза. Эхоэнцефалография применяется для диагностики опухолей, абсцессов, гумм, субдуральных и эпидуральных гематом, острых нарушений мозгового кровообращения, контузии и некоторых других заболеваний головного мозга, а также для контроля при лечении этих заболеваний.
В настоящее время этот метод получил широкое распространение. Эхоэнцефалографическое исследование безвредно (диагностическая доза ультразвука в 1000 раз меньше терапевтической). Исследование может быть проведено при любом состоянии больного. Эхоэнцефалограф имеет небольшие размеры, транспортабелен и не требует специального помещения для проведения исследования..
Сущность метода ЭхоЭГ
В головном мозге имеются структуры, которые в норме расположены посередине между левой и правой половинами головного мозга. К ним относятся III желудочек, прозрачная перегородка, эпифиз и другие образования. Смещение этих структур от геометрической середины вправо или влево более чем на 2 мм (у детей на 3 мм) указывает на то, что внутри черепной коробки имеется какое-то объемное образование (опухоль, гематома и т. п.). Выявление смещения медиальных структур и является основной задачей проведения эхоэнцефалографического исследования.
Для определения величины смещения медиальных структур измеряют расстояние (методом ультразвуковой эхолокации) от височных костей до медиальных структур сначала с одной стороны головы, а затем с другой. Если расстояние с обеих сторон одинаково, значит смещения нет. Если же расстояние с одной стороны больше, чем с другой, значит, срединные структуры смещены: в сторону, где расстояние меньше (рис. 21). Тогда из большего расстояния вычитают меньшее, а остаток делят пополам. Полученная величина, выраженная в миллиметрах, и является величиной смещения медиальных структур (по отношению к геометрической середине между измеряемыми точками).
Рис. 21. Схематическое изображение срединных структур головного мозга и эхоэнцефалограмм:
а — в норме- б — при опухоли со смещением сигнала М-эха от геометрической середины на 15 мм- 1 — система желудочков головного мозга- 2 — начальный комплекс (генераторный импульс)- 3 —импульс М-эха- 4 — «конечный комплекс» (импульс, отраженный от противоположной, по отношению к зонду, твердой мозговой оболочки и кости черепа)
При проведении ЭхоЭГ больной лежит на спине лицом вверх (при других положениях больного могут возникнуть определенные неудобства в исследовании). В связи с тем что ультразвук почти полностью отражается от воздуха, волосы и кожу больного в местах контакта с ультразвуковым зондом смазывают вазелиновым маслом. К боковой поверхности головы прикладывают ультразвуковой зонд, соединенный гибким кабелем с эхоэнцефалографом.
Пьезоэлемент зонда посылает в мозг импульсы ультразвука,
которые распространяются в мозговой ткани с определенной скоростью в направлении, перпендикулярном к рабочей плоскости зонда. После посылки каждого импульса зонд автоматически переключается на режим приема отраженных сигналов, в это же время включается развертка (начинается движение луча на экране осциллоскопа в горизонтальном направлении).
При достижении ультразвуковым импульсом внутри мозга границы субстанции, имеющей другую плотность (ликвор, кость и т. п.), часть пучка ультразвука отражается, а оставшаяся часть продолжает движение в новой субстанции до противоположной стороны черепа. Отражение ультразвуковых волн происходит по законам оптики: угол их падения равен углу отражения. Если отражающая поверхность расположена перпендикулярно к ультразвуковому пучку, то ультразвук, отразившись от нее, вернется на пьезопластинку, где ультразвуковая энергия превратится в электрическую, и после соответствующего усиления электронными лампами на экране осциллоскопа появится вертикальное колебание луча.
За время, пока ультразвук пройдет от пьезоэлемента до отражающей поверхности и обратно, луч на экране осциллоскопа переместится в горизонтальном направлении на какое-то расстояние. Поскольку скорость распространения ультразвука в мозговой ткани и скорость горизонтального перемещения луча (скорость» развертки) постоянны, отрезок прямой по горизонтали на экране осциллоскопа от начала развертки до вертикального колебания луча изображает в определенном масштабе расстояние от пьезопластинки до отражающей поверхности внутри мозга. Некоторые энцефалографы снабжены устройством, которое дает возможность прочитать это расстояние, выраженное цифрами на соответствующей шкале. Для этого необходимо подвести ручной регулировкой, «метку времени» под выбранный вертикальный импульс.
При определении смещения однолучевым эхоэнцефалографом сначала измеряют расстояние до срединных структур с одной стороны и записывают полученный результат, а затем производят аналогичное измерение с другой стороны. При работе с двухлучевым эхоэнцефалографом два зонда одновременно прикладывают к голове в симметричных точках справа и слева и сразу две эхограммы (левая и правая) проецируются на одном экране одна под другой.
На экране эхоэнцефалографа обычно одновременно наблюдается несколько эхосигналов: «конечный комплекс», возникающий в связи с отражением ультразвука от внутренней стенки противоположной стороны черепа, эхосигналы от стенок боковых желудочков мозга и др. Из всех этих сигналов необходимо выделить сигналы М-эха и сигналы, отраженные от медиальных структур.
Для отыскания сигнала М-эха оператор, наблюдая за изображением на экране, перемещает зонд по боковой поверхности головы и изменяет угол наклона зонда, тем самым меняя направление ультразвукового пучка. Сигнал М-эха в центральных отделах образуется в основном за счет сигналов, отраженных от III желудочка, и опознается по ряду признаков. Главными из них являются доминантность сигнала (наибольшая амплитуда его по сравнению с амплитудами других импульсов) и его протяженность (получение и сохранение сигнала на том же месте экрана при перемещении зонда на относительно большое расстояние от первоначального положения с момента появления импульса). «Конечный комплекс», имеющий наибольшую амплитуду и протяженность по сравнению с другими сигналами, не является помехой для опознавания М-эха, так как он располагается в самом конце развертки, и расстояние до него составляет 13—15 мм.
В передних отделах мозга М-эхо образуется при отражении ультразвука от прозрачной перегородки, в задних — от эпифиза. В некоторых случаях опознавание М-эха среди большого количества вертикальных сигналов оказывается сложным, однако при определенном навыке сигнал от III желудочка удается различать, сигналы же от прозрачной перегородки и эпифиза выделяются не всегда.
После измерения расстояния до медиальных структур слева и справа производят проверку полученных результатов. Для этого складывают расстояние до медиальных структур, полученное слева, с расстоянием, полученным справа, и затем сравнивают сумму с данными прямого измерения расстояния между точками приложения зонда к голове слева и справа. Это прямое измерение можно производить штангенциркулем (измерительный инструмент, используемый в технике) или трансмиссионным ультразвуковым способом. При измерении трансмиссионным способом прибор переключают на режим работы, при котором один зонд только излучает ультразвук, а другой зонд, прикладываемый с противоположной стороны, только принимает ультразвуковые импульсы, в то время как при режиме «эхо» один и тот же зонд излучает и принимает ультразвуковые импульсы. В трансмиссионном режиме отрезок горизонтальной линии до вертикального колебания на экране осциллоскопа соответствует расстоянию между зондами (в аппарате Эхо-11 цифры на шкале указывают половину этого расстояния). Если результат, рассчитанный путем сложения расстояний, полученных слева и справа, совпадает с результатом прямого измерения, то, значит, слева и справа сигналы М-эха получены от одной и той же структуры. При несовпадении результатов (например, при ошибочном принятии с одной стороны сигнала от бокового желудочка вместо М-эха) снова проводят измерения с обеих сторон в режиме «эхо».
Помимо основного критерия патологии — смещения сигнала М-эха — в эхоэнцефалографии можно пользоваться дополнительными критериями, такими как межполушарная асимметрия в расположении других элементов желудочковой системы, получение эхосигналов от хронических гематом, инкапсулированных опухолей, кальцификатов или каких-либо инородных тел, пульсация эхосигналов, форма импульса М-эха и т. д.
Эхоэнцефалография при патологических процессах
При объемных процессах выявляется смещение сигнала М-эха в сторону здорового полушария. Величина опухоли, абсцесса, гематомы не всегда прямо пропорциональна величине смещения сигнала М-эха. Так, опухоль с поперечным размером 4 см может вызвать смещение сигнала на 6 мм, а опухоль размером 9 см — всего на 3 мм. Только смещение более чем на 12 мм указывает на наличие опухоли больших размеров. При опухолях височной локализации смещение может достигать 30 мм. Смещение сигнала М-эха может быть небольшим или совсем отсутствовать при полюсном (лобная и затылочная локализации), субтенториальном и парасагиттальном расположении объемного процесса.
При одностороннем отеке мозга, например, вызванном ушибом, смещение может достигать 5 мм. При проведении односторонней церебральной ангиографии смещение может увеличиться на 4 мм по сравнению с имеющимся ранее при последующем восстановлении исходных данных к концу первых суток после ангиографии.
При инсультах в связи с тем, что гематома и геморрагия вызывают смещение сигнала до 10 мм, а при небольших размягчениях мозга смещения не бывает (большое размягчение вызывает смещение сигнала до 4 мм), данные эхоэнцефалографии являются дополнительной информацией при проведении дифференциальной диагностики между геморрагическим и ишемическим инсультами.
Смещение сигнала М-эха регистрируется, как правило, в сторону здорового полушария и указывает на то, что объем одного полушария увеличился по сравнению с объемом другого. Однако наблюдаются и смещения в сторону пораженного полушария, например при его частичной атрофии.
В настоящее время метод эхоэнцефалографии продолжает развиваться. В практику входят аппараты для двумерной эхографии, для эхографии сонных артерий и т. д.
