Исследование рефлексов - практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Кожные рефлексы
Различные методы вызывания кожных рефлексов дают возможность определять топику процесса. Прием аспирина и согревание приводят к нарушению потоотделения во всем теле (при вовлечении в патологический процесс гипоталамуса) или в соответствующем участке кожи (при очаге поражения в спинном мозге).
Влияние симпатической и парасимпатической систем на функции органов и тканей
Орган,система, функция | Симпатическаяиннервация | Парасимпатическая иннервация |
Глаз | Вызываетэкзофтальм, расширение глазной щели и зрачка | Вызываетэнофтальм, сужение глазной щели и зрачка |
Железы слизистой оболочкиноса, слезные железы, околоушная железа, подчелюстная железа | Суживаетсосуды и уменьшает выделение густого секрета | Вызываетусиленное выделение жидкого водянистого секрета |
Мышцасердца | Увеличиваетчастоту (тахикардия) и силу сокращений, повышает кровяное давление,минутный объем | Уменьшаетчастоту (брадикардия) и силу сокращений, снижает кровяное давление, минутныйобъем |
Коронарныесосуды | Расширяетсосуды | Суживаетсосуды |
Кровеносныесосуды кожи | Суживаетсосуды | Расширяетсосуды |
Бронхи | Расширяетбронхи, уменьшает выделение слизи | Суживаетбронхи, увеличивает выделение слизи |
Кишечник | Угнетает перистальтику,повышает тонус сфинктеров Видео: Исследование двигательной (пирамидной) системы (осмотр пациента) | Усиливаетперистальтику, угнетает тонус сфинктеров |
Желчныйпузырь | Угнетаетмоторику пузыря | Возбуждаетмоторику пузыря |
Почки | Снижаетдиурез | Увеличиваетдиурез |
Мочевойпузырь | Угнетаетдеятельность мускулатуры пузыря, повышает тонус мускулатуры сфинктера | Возбуждаетдеятельность мускулатуры пузыря, понижает тонус мускулатуры сфинктера |
Половыеорганы | Эякуляциясемени | Эрекция |
Кровь | Повышаетсвертываемость крови | Понижаетсвертываемость крови |
Основнойобмен | Повышаетуровень обмена (катаболизм) | Понижаетуровень обмена (анаболизм) |
Гормонынадпочечников | Усиливаетвыделение гормонов | Уменьшаетвыделение гормонов |
Тонус иобмен веществ в скелетных мышцах | Повышаеттонус и уровень обмена | Понижаеттонус и уровень обмена |
Физическаяи психическая активность | Повышаетзначения показателей | Несколькоснижает значения доказателен |
Кроме того, по специальным показаниям изучаются термометрия и термические реакции кожи. Кожная температура отражает состояние теплорегуляции (теплопродукция и теплоотдача), а также кровоснабжения кожи и имеет большое значение для общего представления (табл. 23) о состоянии вегетативной иннервации. При исследовании кожной температуры специальными термоэлектрическими приборами выявляется наличие асимметрий на половинах тела, определенных участках, в сегментах, общая кожная гипер- или гипотермия.
Таблица 23 Исследование кожных рефлексов и симптомы их нарушения
Вид исследования | Методика исследования | Симптомы нарушения |
Пиломоторныйрефлекс, или рефлекс «гусиной кожи» | Вызываетсяболевым или Холодовым раздражением кожи в области трапециевидной мышцы. Уздоровых людей смазывание кожи эфиром или проведение по ней острием иглывызывает образование «гусиной кожи». «Гусиная кожа» в норме может возникнутьи при внезапных эмоциях | Рефлексвыпадает при поражении боковых рогов, передних корешков спинного мозга ипограничного симпатического ствола. Поражение поперечника спинного мозгавызывает усиление рефлекса ниже места поражения |
Потовыерефлексы: | Больнойпринимает внутрь 1 гаспирина, растворенного в стакане горячего чая. В норме появляется диффузноепотоотделение (положительная аспириновая проба) | В случаепоражения гипоталамуса или путей, соединяющих гипоталамус с симпатическимиклетками боковых рогов, не отмечается диффузного потоотделения (отрицательнаяаспириновая проба) |
пилокарпиновая | Под кожуобследуемого больного вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина. Это вызываетдиффузное потоотделение (вследствие возбуждения потоотделительных волокон всамих железах) | Поражениеузлов симпатического ствола спинного мозга приводит к уменьшению илиисчезновению потовой реакции |
Таблица 24
Исследование сосудистых рефлексов и симптомы их нарушения
Вид | Методика исследования | Симптомы нарушения |
Местный дермографизм | Вызываетсятупым концом стеклянной палочки, рукояткой молотка, шпателем. При легкомштриховом раздражении кожи через несколько секунд у здоровых людей появляетсябелая полоска, что связано с сокращением капилляров, — местный белый дермографизмЕсли раздражение нанести сильнее и медленнее, то у здоровых лиц появляетсякрасная полоса, окруженная узкой белой каймой, — местный красныйдермографизм | Еслилегкое и более сильное раздражение вызывает только белую полосу, то этоуказывает на повышенный сосудистый тонус (симпатикотония), если наблюдаетсятолько красный дермографизм, то на пониженный сосудистый тонус (ваготония) |
Рефлекторный (болевой)дермографизм | Штриховоераздражение кожи производится острием булавки. В ответ на раздражение уздоровых лиц появляется красная полоса шириной 1— 2 см,окруженная узкими белыми линиями | Исчезаетпри органических заболеваниях нервной системы, протекающих с поражением сосудорасширяющихволокон в периферическом нерве и/или заднем корешке или центров вазодилатациив спинном мозге |
Зрачковые рефлексы
Исследование зрачковых рефлексов проводится с помощью ряда методик, которые описаны в табл. 25.
Величина зрачка изменяется благодаря взаимодействию двух гладких мышц радужной оболочки: сфинктера зрачка — циркулярной мышцы, суживающей зрачок, и дилататора — радиальной мышцы, расширяющей зрачок. Эти мышцы получают различную иннервацию: сфинктер зрачка — парасимпатическую, дилататор — симпатическую.
Таблица 25
Исследование зрачковых рефлексов и симптомы их нарушения
Вид исследования | Методика исследования | Симптомы поражения |
Прямаяреакция зрачков на свет | Обследуемыйс широко открытыми и равномерно освещенным и глазами сидит напротив врача.Ладонями врач прикрывает глаза больного, затем быстро отводит руку от одногоглаза — зрачок мгновенно суживается. Таким образом исследуют реакцию другогоглаза | Отсутствиереакции зрачков на свет указывает на поражение парасимпатической иннервациизрачка (ядро Якубовича — Эдингера — Вестфаля) |
Содружественнаяреакция зрачков на свет | Один глазиспытуемого врач закрывает ладонью, другой оставляет слегка приоткрытым. Прибыстром отведении руки от закрытого глаза зрачок суживается и в приоткрытомглазу | Отсутствиесодружественной реакции на свет указывает на поражение парасимпатическихволокон в продольном пучке |
Реакциязрачков на конвергенцию | Прификсировании взгляда испытуемого на каком-либо предмете, приближаемом постепеннок глазам, имеет место сужение зрачков. При удалении предмета зрачки расширяются.Наибольшее сужение зрачков отмечается при приближении предмета к глазам нарасстояние 10—15 см | Отсутствиереакции на конвергенцию свидетельствует о поражении продольного пучка |
Реакциязрачков на аккомодацию | Проверяетсяна одном глазу (второй прикрыт). В норме отмечается сужение зрачков прирассмотрении предмета вблизи и расширение — при взгляде вдаль | Отсутствиереакции зрачков на аккомодацию указывает на поражение парасимпатическихпутей в продольном пучке (ядро Перлеа) |
Реакциязрачков на боль | Приболевых раздражениях любого участка тела уколом в норме расширяется зрачок | Отсутствиерасширения зрачка в ответ на боль свидетельствует о поражении симпатическойиннервации зрачка |
Исследование состояния зрачков включает в себя определение их формы и равномерности, проверку прямой и содружественной реакций зрачков на свет, а также конвергенцию, аккомодацию и боль.
Зрачок здорового человека имеет правильную круглую форму с диаметром 3—3,5 мм. В норме зрачки одинаковы по диаметру.
К патологическим изменениям зрачков относятся: миоз — сужение зрачков, мидриаз — расширение их, анизокория (неравенство зрачков), деформация, расстройство реакции зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию.
Висцеральные рефлексы
Исследование висцеральных рефлексов приведено в табл. 26.
Путем опроса и обследования больного изучают также функции тазовых органов — мочеиспускания и дефекации. Симпатическую иннервацию тазовых органов осуществляет нижнее подчревное сплетение, парасимпатическую — тазовый нерв. Центр симпатической иннервации расположен в поясничном отделе (L2 — L3 — L4), парасимпатической — в крестцовом (S3 — S5). Срамной нерв (S2 — S4) иннервирует поперечно-полосатую мускулатуру тазовых органов.
Симпатический нерв мочевого пузыря сокращает сфинктер и расслабляет детрузор. Раздражение симпатических путей обусловливает задержку мочеиспускания.
Парасимпатический нерв мочевого пузыря расслабляет сфинктер и сокращает детрузор, что ведет к опорожнению пузыря. Раздражение парасимпатических пузырных нервов приводит к недержанию мочи.
В пояснично-крестцовом отделе замыкаются чувствительные и двигательные волокна соматического (анимального) срамного нерва, по которому посылаются соответствующие произвольные импульсы к половым органам. Так, наружный, сфинктер уретры, обеспечивающий замыкание выхода из мочевого пузыря и его раскрытие (т. е. акт мочеиспускания), имеет анимальные двигательные и чувствительные волокна. Последние по 2-, 3- и 4-му крестцовым корешкам входят в спинной мозг и частично направляются к передним рогам, образуя рефлекторные спинальные дуги, частично — идут вверх к коре головного мозга, по ним передается ощущение позывов на мочеиспускание.
Иннервация прямой кишки и половых органов подобна иннервации мочевого пузыря. Симпатическая иннервация задерживает акт дефекации и вызывает эякуляцию семени, парасимпатическая — дефекацию и эрекцию и т. п. Все генитальные пояснично- крестцовые центры подобно центру мочеиспускания через посредство срамного нерва связаны с корой головного мозга.
Таблица 26
Исследование висцеральных рефлексов и симптомы их нарушения
Вид исследования | Методика исследования | Симптомы нарушения |
Глазосердечныйрефлекс Ашнера | Врачопределяет частоту пульса у больного, лежащего с закрытыми глазами. Затем оннадавливает на глазные яблоки больного и через 10—15 с, не прекращаянадавливания, еще раз подсчитывает пульс. В норме происходит замедлениепульса на 4—10 уд./мин | Замедлениепульса более чем на 10 уд./мин указывает на повышение возбудимостипарасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Замедление пульсавсего на 2—4 уд./минили учащение пульса — извращенная реакция — указывает на преобладаниетонуса симпатической нервной системы |
Клиностатическийрефлекс Даннелополу | Врачсначала определяет частоту пульса у больного, находящегося в положениистоя. После этого больному он предлагает лечь. Через 10—25 с врач еще разподсчитывает у него пульс. В норме отмечается замедление пульса на 4— 6 уд./мин | Замедлениепульса более чем на 6 ударов говорит о повышении возбудимости парасимпатическойнервной системы. Отсутствие реакцииили парадоксальный характер ее (ускорение) говорят о преобладании тонусасимпатической нервной системы |
Ортостатиче-скийрефлекс Превеля | Врачподсчитывает пульс у больного, находящегося в положении лежа (до начала подсчетабольной лежит спокойно 4—6 мин). Затем врач просит больного встать и через15— 25 с считает пульс повторно. В норме отмечается учащение сердечныхсокращений на 6— 24 уд./мин | Учащениепульса более чем на 24 уд./мин свидетельствует о преобладании тонуса симпатическойнервной системы, менее чем на 6 уд./мин — о превалировании тонуса парасимпатическихнервов |
Холодовая | Рукуобследуемого погружают в холодную воду (из-под крана). В это время на другойруке измеряют артериальное давление:
В нормесистолическое давление повышается на 15— 25 мм рт. ст. | Присимпатикотонии артериальное давление повышается более чем на 25 мм рт. ст. |
Рефлекс | Убольного, находящегося в положении сидя, подсчитывают пульс. Затем врачпросит его сделать глубокий вдох и задержать дыхание. В это время врач ещераз подсчитывает пульс. В норме наблюдается замедление пульса на 4— 6 уд./мин | Приваготонии имеет место замедление пульса на 8—10 уд./мин и более |
ПробаШтанге на длительность | Врачпросит больного, лежащего на кровати, сделать два глубоких вдоха и затем | У больногос явлениями вегетативно-сосудистой дистонии продолжительность задержки |
Вид | Методика исследования | Симптомы нарушения |
задержки дыхания | задержатьдыхание на вдохе (нос при этом лучше зажать пальцами). В норме средняя продолжительностьзадержки дыхания у мужчин — 1 мин, у женщин — 50 с | дыхания меньше средней нормы |
Шейно-сердечный рефлексЧермака | Больнойнаходится в положении на спине. Врач 2-м и 3-м пальцами правой рукисдавливает блуждающий нерв и сонную артерию несколько ниже угла нижнейчелюсти в течение 20 с. В норме надавливание в этой области вызываетзамедление пульса на 6— 12 уд./мин | Приваготонии отмечается замедление пульса более чем на 12 уд./мин |
Солярный | Обследуемыйлежит на спине. Врач надавливает рукой на область солнечного сплетения,ощущая при этом пульсацию брюшной аорты. У здоровых людей происходит замедлениепульса на 4—12 уд./мин | Замедлениепульса на 12— 16 уд./мин и более указывает на повышенный тонус парасимпатическойсистемы |
Фармакологические пробы
Фармакологические пробы (нагрузочные) «возмущающие» позволяют оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, определить ее резервные возможности, силу, время реакции.
Проба с адреналином. Дает эффект возбуждения симпатоадреналовой системы. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина сопровождается у здорового человека побледнением кожных покровов (через 10 мин), повышением артериального давления, учащением пульса, увеличением содержания сахара в крови. При повышенном тонусе симпатической иннервации указанные проявления могут возникать быстрее, с разной степенью и длительностью возбуждения.
Кожная адреналовая проба. Капля 0,1% раствора адреналина наносится на место укола кожи иглой. У здорового человека на этом участке возникает побледнение кожи с розовым венчиком вокруг.
Проба с пилокарпином. Последний возбуждает окончания парасимпатических волокон. При подкожной инъекции 1 мл 1 % раствора пилокарпина появляется покраснение лица, усиление слюноотделения, потливость. Повышенная возбудимость парасимпатической иннервации вызывает явления более резкие и продолжительные.
Проба с атропином. Это вещество угнетает окончания парасимпатических волокон. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина вызывает у здорового человека сухость рта и кожи, учащение пульса и расширение зрачков. Повышение возбудимости парасимпатической иннервации ослабляет эти признаки.
Основные синдромы поражения
Кора. Характер нарушений функции органа пли системы при различной локализации очагов поражения в коре бывает разнообразным. В частности, при поражении двигательной зоны коры преимущественно нарушаются пиломоторная, вазомоторная и потоотделительная иннервация кожи- при поражениях лимбической доли преобладают расстройства вегетативно-эффекторной иннервации внутренних органов (дыхание, кровообращение, пищеварение)- при поражении теменной коры — эпилептические припадки с аурой в виде болей в области сердца и т. п.
Гипоталамус. Расстройства вегетативных функций проявляются кардиоваскулярными нарушениями (боли в области сердца, сердцебиение, повышение артериального давления), желудочно-кишечными, эндокринными, трофическими, обменными и т. п.
Ствол мозга. При поражении ствола мозга отмечаются пароксизмальные нарушения мышечного тонуса, расстройства дыхания, сердечной деятельности, тошнота, рвота и т. п. Стволовые и гипоталамические центры вегетативной нервной системы через ретикулярную формацию тесно связаны с корой головного мозга. Это обусловливает возникновение различных вегетативных реакций при психических переживаниях (радость, гнев, страх). Например: покраснение и побледнение кожи, изменение частоты сокращений сердца, повышение интенсивности потоотделения.
Синдром Аргайлла Робертсона характеризуется выпадением прямой или содружественной реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию. Этот синдром связан с поражением парасимпатической зрачковой иннервации глаза (ядро Якубовича — Вестфаля — Эдингера) и является патогномоничным для нейросифилиса.
Спинной мозг. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса, расстройством потоотделения в соответствующих областях кожи.
Поражение поперечника спинного мозга вызывает выпадение пиломоторного рефлекса ниже места поражения. Исчезает рефлекторный дермографизм на соответствующем уровне.
Триада симптомов — миоз, энофтальм (западение глазного яблока) и псевдоптоз (сужение глазной щели) — называется синдромом Горнера и обусловливается поражением симпатической иннервации глаза (для mm. dilatator pupillae, tarsalis superior et orbitalis). Раздражение глазозрачковой симпатической иннервации вызывает обратные симптомы: мидриаз (расширение глазной щели) и экзофтальм (выпячивание глазного яблока).
Синдром Горнера возникает при патологических процессах, поражающих симпатические центры (С8 — Di) в спинном мозге или волокна — от цилиоспинального центра до глазницы (шейные симпатические узлы, сплетение сонной артерии и т. д.), изредка при локализации очагов поражения в полушариях, гипоталамусе н стволе мозга. Наблюдается этот синдром при опухолях, воспалительных и сосудистых заболеваниях головного и спинного мозга, сирингомиелии, шейно-плечевых плекситах, вовлечении в патологический процесс верхних отделов легких, плевры.
Поперечник спинного мозга. Такое поражение выше поясничнокрестцовых центров (Li — L4 и S3 — S5) может вызвать задержку мочи, периодическое рефлекторное вытекание мочи, задержку кала или его рефлекторное выделение, а также половые дисфункции. Вовлечение самих пояснично-крестцовых тазовых центров или их корешков обусловливает постоянное вытекание мочи по каплям, недержание кала, импотенцию, реже — задержку мочи и дефекации. Парадоксальное недержание мочи возникает при переполнении мочевого пузыря, когда мышцы шейки мочевого пузыря, сохраняя некоторую способность к сокращению, уже не могут удержать мочу, и она выделяется по каплям.
Поражения пирамидных путей, тазовых центров и нервов могут вызывать императивные позывы на мочеиспускание, требующие быстрого удовлетворения (во избежание непроизвольного мочеиспускания).
Вегетативные спинальные нарушения часто наблюдаются при сирингомиелии, опухолях.
Пограничный ствол. Патология пограничного симпатического ствола (ганглиониты, трунциты), периферических узлов и сплетении (солнечное и т. д.) и периферической вегетативной нервной системы нередко сочетается с заболеваниями анимальных периферических нервов (тройничный, срединный, седалищный и др.). Проявляется главным образом приступообразным болевым синдромом (типа каузалгии) со значительной иррадиацией, резко выраженными вазомоторными, пиломоторными и секреторными нарушениями, изменением чувствительности, которое чаще носит характер гиперпатии, повышением мышечного тонуса, усилением сухожильных рефлексов и т. д.
