Исследование рефлексов - практикум по нервным болезням и нейрохирургии

Кожные рефлексы

Различные методы вызывания кожных рефлексов дают возможность определять топику процесса. Прием аспирина и согревание приводят к нарушению потоотделения во всем теле (при вовлечении в патологический процесс гипоталамуса) или в соответствующем участке кожи (при очаге поражения в спинном мозге).

Влияние симпатической и парасимпатической систем на функции органов и тканей

Кроме того, по специальным показаниям изучаются термометрия и термические реакции кожи. Кожная температура отражает состояние теплорегуляции (теплопродукция и теплоотдача), а также кровоснабжения кожи и имеет большое значение для общего представления (табл. 23) о состоянии вегетативной иннервации. При исследовании кожной температуры специальными термоэлектрическими приборами выявляется наличие асимметрий на половинах тела, определенных участках, в сегментах, общая кожная гипер- или гипотермия.
Таблица 23 Исследование кожных рефлексов и симптомы их нарушения

                                                        Таблица 24
Исследование сосудистых рефлексов и симптомы их нарушения

Зрачковые рефлексы

Исследование зрачковых рефлексов проводится с помощью ряда методик, которые описаны в табл. 25.
Величина зрачка изменяется благодаря взаимодействию двух гладких мышц радужной оболочки: сфинктера зрачка — циркулярной мышцы, суживающей зрачок, и дилататора — радиальной мышцы, расширяющей зрачок. Эти мышцы получают различную иннервацию: сфинктер зрачка — парасимпатическую, дилататор — симпатическую.
Таблица 25
Исследование зрачковых рефлексов и симптомы их нарушения

Исследование состояния зрачков включает в себя определение их формы и равномерности, проверку прямой и содружественной реакций зрачков на свет, а также конвергенцию, аккомодацию и боль.
Зрачок здорового человека имеет правильную круглую форму с диаметром 3—3,5 мм. В норме зрачки одинаковы по диаметру.
К патологическим изменениям зрачков относятся: миоз — сужение зрачков, мидриаз — расширение их, анизокория (неравенство зрачков), деформация, расстройство реакции зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию.

Висцеральные рефлексы

Исследование висцеральных рефлексов приведено в табл. 26.
Путем опроса и обследования больного изучают также функции тазовых органов — мочеиспускания и дефекации. Симпатическую иннервацию тазовых органов осуществляет нижнее подчревное сплетение, парасимпатическую — тазовый нерв. Центр симпатической иннервации расположен в поясничном отделе (L2 — L3 — L4), парасимпатической — в крестцовом (S3 — S5). Срамной нерв (S2 — S4) иннервирует поперечно-полосатую мускулатуру тазовых органов.
Симпатический нерв мочевого пузыря сокращает сфинктер и расслабляет детрузор. Раздражение симпатических путей обусловливает задержку мочеиспускания.
Парасимпатический нерв мочевого пузыря расслабляет сфинктер и сокращает детрузор, что ведет к опорожнению пузыря. Раздражение парасимпатических пузырных нервов приводит к недержанию мочи.
В пояснично-крестцовом отделе замыкаются чувствительные и двигательные волокна соматического (анимального) срамного нерва, по которому посылаются соответствующие произвольные импульсы к половым органам. Так, наружный, сфинктер уретры, обеспечивающий замыкание выхода из мочевого пузыря и его раскрытие (т. е. акт мочеиспускания), имеет анимальные двигательные и чувствительные волокна. Последние по 2-, 3- и 4-му крестцовым корешкам входят в спинной мозг и частично направляются к передним рогам, образуя рефлекторные спинальные дуги, частично — идут вверх к коре головного мозга, по ним передается ощущение позывов на мочеиспускание.
Иннервация прямой кишки и половых органов подобна иннервации мочевого пузыря. Симпатическая иннервация задерживает акт дефекации и вызывает эякуляцию семени, парасимпатическая — дефекацию и эрекцию и т. п. Все генитальные пояснично- крестцовые центры подобно центру мочеиспускания через посредство срамного нерва связаны с корой головного мозга.

Таблица 26
Исследование висцеральных рефлексов и симптомы их нарушения

Фармакологические пробы

Фармакологические пробы (нагрузочные) «возмущающие» позволяют оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, определить ее резервные возможности, силу, время реакции.
Проба с адреналином. Дает эффект возбуждения симпатоадреналовой системы. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина сопровождается у здорового человека побледнением кожных покровов (через 10 мин), повышением артериального давления, учащением пульса, увеличением содержания сахара в крови. При повышенном тонусе симпатической иннервации указанные проявления могут возникать быстрее, с разной степенью и длительностью возбуждения.
Кожная адреналовая проба. Капля 0,1% раствора адреналина наносится на место укола кожи иглой. У здорового человека на этом участке возникает побледнение кожи с розовым венчиком вокруг.
Проба с пилокарпином. Последний возбуждает окончания парасимпатических волокон. При подкожной инъекции 1 мл 1 % раствора пилокарпина появляется покраснение лица, усиление слюноотделения, потливость. Повышенная возбудимость парасимпатической иннервации вызывает явления более резкие и продолжительные.

Проба с атропином. Это вещество угнетает окончания парасимпатических волокон. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина вызывает у здорового человека сухость рта и кожи, учащение пульса и расширение зрачков. Повышение возбудимости парасимпатической иннервации ослабляет эти признаки.

Основные синдромы поражения

Кора. Характер нарушений функции органа пли системы при различной локализации очагов поражения в коре бывает разнообразным. В частности, при поражении двигательной зоны коры преимущественно нарушаются пиломоторная, вазомоторная и потоотделительная иннервация кожи- при поражениях лимбической доли преобладают расстройства вегетативно-эффекторной иннервации внутренних органов (дыхание, кровообращение, пищеварение)- при поражении теменной коры — эпилептические припадки с аурой в виде болей в области сердца и т. п.
Гипоталамус. Расстройства вегетативных функций проявляются кардиоваскулярными нарушениями (боли в области сердца, сердцебиение, повышение артериального давления), желудочно-кишечными, эндокринными, трофическими, обменными и т. п.
Ствол мозга. При поражении ствола мозга отмечаются пароксизмальные нарушения мышечного тонуса, расстройства дыхания, сердечной деятельности, тошнота, рвота и т. п. Стволовые и гипоталамические центры вегетативной нервной системы через ретикулярную формацию тесно связаны с корой головного мозга. Это обусловливает возникновение различных вегетативных реакций при психических переживаниях (радость, гнев, страх). Например: покраснение и побледнение кожи, изменение частоты сокращений сердца, повышение интенсивности потоотделения.
Синдром Аргайлла Робертсона характеризуется выпадением прямой или содружественной реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию. Этот синдром связан с поражением парасимпатической зрачковой иннервации глаза (ядро Якубовича — Вестфаля — Эдингера) и является патогномоничным для нейросифилиса.
Спинной мозг. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса, расстройством потоотделения в соответствующих областях кожи.
Поражение поперечника спинного мозга вызывает выпадение пиломоторного рефлекса ниже места поражения. Исчезает рефлекторный дермографизм на соответствующем уровне.
Триада симптомов — миоз, энофтальм (западение глазного яблока) и псевдоптоз (сужение глазной щели) — называется синдромом Горнера и обусловливается поражением симпатической иннервации глаза (для mm. dilatator pupillae, tarsalis superior et orbitalis). Раздражение глазозрачковой симпатической иннервации вызывает обратные симптомы: мидриаз (расширение глазной щели) и экзофтальм (выпячивание глазного яблока).
Синдром Горнера возникает при патологических процессах, поражающих симпатические центры (С8 — Di) в спинном мозге или волокна — от цилиоспинального центра до глазницы (шейные симпатические узлы, сплетение сонной артерии и т. д.), изредка при локализации очагов поражения в полушариях, гипоталамусе н стволе мозга. Наблюдается этот синдром при опухолях, воспалительных и сосудистых заболеваниях головного и спинного мозга, сирингомиелии, шейно-плечевых плекситах, вовлечении в патологический процесс верхних отделов легких, плевры.
Поперечник спинного мозга. Такое поражение выше поясничнокрестцовых центров (Li — L4 и S3 — S5) может вызвать задержку мочи, периодическое рефлекторное вытекание мочи, задержку кала или его рефлекторное выделение, а также половые дисфункции. Вовлечение самих пояснично-крестцовых тазовых центров или их корешков обусловливает постоянное вытекание мочи по каплям, недержание кала, импотенцию, реже — задержку мочи и дефекации. Парадоксальное недержание мочи возникает при переполнении мочевого пузыря, когда мышцы шейки мочевого пузыря, сохраняя некоторую способность к сокращению, уже не могут удержать мочу, и она выделяется по каплям.
Поражения пирамидных путей, тазовых центров и нервов могут вызывать императивные позывы на мочеиспускание, требующие быстрого удовлетворения (во избежание непроизвольного мочеиспускания).
Вегетативные спинальные нарушения часто наблюдаются при сирингомиелии, опухолях.
Пограничный ствол. Патология пограничного симпатического ствола (ганглиониты, трунциты), периферических узлов и сплетении (солнечное и т. д.) и периферической вегетативной нервной системы нередко сочетается с заболеваниями анимальных периферических нервов (тройничный, срединный, седалищный и др.). Проявляется главным образом приступообразным болевым синдромом (типа каузалгии) со значительной иррадиацией, резко выраженными вазомоторными, пиломоторными и секреторными нарушениями, изменением чувствительности, которое чаще носит характер гиперпатии, повышением мышечного тонуса, усилением сухожильных рефлексов и т. д.