Вегетативная нервная система - детская неврология
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
Деятельность всех органов и систем постоянно находится под влиянием и симпатической и парасимпатической иннервации. В случаях функционального преобладания одной из систем наблюдаются симптомы ее повышенной возбудимости: симпатикотония в случае преобладания симпатической системы и ваготония в случае преобладания парасимпатической системы. При симпатикотонии отмечаются частый пульс, склонность к артериальной гипертонии, расширение зрачков, при ваготонии — медленный пульс, потливость, узкие зрачки и т. д. Деятельность вегетативной нервной системы остается вне сферы сознания, однако заметно влияет на эмоциональный фон и общее самочувствие. Поэтому нередко при поражениях вегетативной нервной системы возникают многочисленные неприятные субъективные ощущения, неустойчивость настроения и т. д. Интеграция вегетативной регуляции осуществляется на уровне гипоталамуса и лимбической системы.
Рефлекторная деятельность вегетативной нервной системы включает вегетативные сегментарные рефлексы, аксон-рефлексы, дуга которых замыкается вне спинного мозга, в пределах разветвлений одного нерва (подобные рефлексы характерны для сосудистых реакций), а также висцеро-висцеральные рефлексы (например, сердечно-легочные, висцерокутанные, которые, в частности, обусловливают появление участков кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов) и кожно-висцеральные рефлексы (которые используются при применении местных тепловых процедур, рефлексотерапии и др.). Вегетативная нервная система включает сегментарные аппараты (спинной мозг, вегетативные узлы, симпатический ствол), а также надсегментарные аппараты — лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус.
Гипоталамус имеет обширные связи с различными отделами головного и спинного мозга. Он получает обширную информацию и обеспечивает сложную нервно-рефлекторную и нейрогуморальную регуляцию. Гипоталамус имеет разветвленные анатомические связи, отличается особенностями кровоснабжения — богато васкуляризован, сосуды высокопроницаемы для белковых молекул. Особенности кровоснабжения, близость к ликвороносным путям, тесная взаимосвязь с различными отделами нервной системы обусловливают повышенную «ранимость» гипоталамической области. Различные патологические процессы в центральной нервной системе вызывают дисфункцию гипоталамуса.
Каждая группа ядер гипоталамуса осуществляет надсегментарную вегетативную регуляцию той или иной функции. Задние отделы гипоталамуса имеют отношение к интеграции функции преимущественно эрготропной системы, осуществляющей приспособление к меняющимся условиям внешней среды, передние отделы — к интеграции функции трофотропной системы, осуществляющей анаболические процессы, поддерживающие гомеостаз.
Рис. 52. Схемы связей гипоталамуса с корой больших полушарий, базальными ядрами ретикулярной формацией и спинным мозгом. Цифры означают цитоархитектонические
Видео: Вегетативная нервная система фильм
Экспериментальными исследованиями установлено, что раздражение задних групп ядер гипоталамуса приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы, повышению артериального давления. Разрушение этих ядер вызывает летаргию, снижение температуры тела. Раздражение ядер средней группы ведет к возникновению геморрагии, трофическим нарушениям, разрушение ядер — к ожирению, половому инфантилизму. Разрушение ядер передней группы сопровождается несахарным диабетом, полиурией, гипергликемией. Углеводный обмен связан с функцией передних и задних ядер гипоталамуса, жировой — с функцией средних ядер (рис. 52, табл. 3).
Таким образом, гипоталамическая область участвует в регуляции сна и бодрствования, всех видов обмена веществ, ионной среды организма, регуляции эндокринных функций, половой сферы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, деятельности желудочно-кишечного тракта, тазовых органов, регуляции трофических функций, температуры тела.
Таблица 3. Симптомы раздражения и поражения гипоталамуса
Как установлено в последние годы, в вегетативной регуляции огромная роль принадлежит лобным и височным долям коры больших полушарий головного мозга. Они координируют и контролируют деятельность вегетативной системы через межуточный мозг- определенную регулирующую роль выполняют также полосатое тело, зрительный бугор, субталамическое ядро.
Особое место в регуляции вегетативных функций занимает лимбическая система. Образования, входящие в состав лимбической системы, тесно связаны и с «внелимбическими», более специализированными функциями, но, объединяясь в лимбическую систему, они создают возможность регуляции сложных, многоплановых вегетативно-висцеральных и поведенческих реакции. Наличие функциональных связей лимбических структур с ретикулярной формацией позволяет говорить о так называемой лимбико-ретикулярной оси, которая является одной из важнейших интегративных систем организма.
Лимбическая система играет существенную роль в формировании мотиваций (или внутренних побуждений). Мотивация включает в себя сложнейшие инстинктивные и эмоциональные реакции, например пищевые, оборонительные. Лимбическая система, кроме того, участвует в регуляции сна и бодрствования, памяти, внимания и других сложных процессов, которые могут быть названы нейропсихологическими.
При исследовании вегетативной нервной системы в неврологической практике особое значение придается следующим функциям вегетативной нервной системы: 1) регуляции тонуса сосудов и сердечной деятельности- 2) регуляции секреторной деятельности желез- 3) терморегуляции-
регуляции обменных процессов, функций эндокринной системы-
иннервации гладкой мускулатуры- 6) адаптационно-трофическим влияниям на рецепторный и синаптический аппараты.
Исследование регуляции сосудистого тонуса. Возбуждение симпатической нервной системы приводит к сужению сосудов, возбуждение парасимпатической — к расширению их. Кроме того, в регуляции сосудистого тонуса большое значение имеют ряд биологически активных веществ, работа сердца, общая двигательная активность. Жизненно важные центры сосудистой регуляции находятся в продолговатом мозге (IV желудочек) и гипоталамусе. Разрушение этих центров может быть причиной гибели больного вследствие резкого снижения артериального давления и остановки сердца, а нарушение деятельности этих центров — вызвать изменения давления (гипертония, гипотония, колебания давления, пульса).
Деятельность стволовых и гипоталамических сосудодвигательных центров имеет в своей основе рефлекторный принцип и тесно связана с состоянием сердца и сосудов, рефлексогенных зон в аорте и сонных артериях, биохимическим составом крови, насыщенностью ее кислородом, углекислым газом и др., а также согласована с функциональной активностью дыхательного центра.
В случаях измененного артериального давления необходимо тщательное обследование больного и выявление других возможных причин этого отклонения. Следует иметь в виду, что удельный вес изменений артериального давления, связанных с поражениями вегетативной нервной системы, не столь велик и поэтому чаще обнаруживаются другие причины.
В неврологической клинике часто встречаются расстройства сосудистой регуляции, называемые вегетативно-сосудистыми дистониями, для которых характерны головокружение, лабильность артериального давления, резкая игра вазомоторов и похолодание конечностей, потливость и другие симптомы, более подробно разбираемые в специальной части.
К нарушениям сосудистой регуляции относятся также острые вазомоторные расстройства, наблюдающиеся при ангионевротическом отеке, мигрени, болезни Рейно и некоторых других заболеваниях.
Сосудистую регуляцию исследуют при помощи ряда сердечно-сосудистых рефлексов.
Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Вызывают надавливанием на переднебоковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20 — 30 с. В норме пульс замедляется на 8 — 10 в минуту. При повышении тонуса парасимпатической нервной системы пульс замедляется более чем на 10 в минуту, при симпатикотонии он остается без изменений или учащается. Пробу следует проводить осторожно, чтобы не вызвать резкого замедления пульса.
Солярный рефлекс вызывают надавливанием на солнечное сплетение в течение 20 — 30 с. Наступает снижение артериального давления и замедление пульса на 4 — 12 в минуту.
Клиностатическая проба. При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10-12 в минуту.
Ортостатическая проба. При переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное в норме пульс учащается на 10-12 в минуту. Большее его учащение, а также замедление расцениваются как показатель вегетативной дисфункции.
В ряде случаев применяют фармакологические пробы: реакции на введение атропина, адреналина. Однако в детской неврологии они используются редко. Некоторые инструментальные методики исследования регуляции сосудистого тонуса (реография) описаны в главе 8.
Исследование кожных вегетативных рефлексов. В клинике важно исследовать дермографизм — реакцию сосудов кожи на раздражение и пиломоторный рефлекс — рефлекс «гусиной кожи».
Местный дермографизм. Вызывают штриховым раздражением кожи тупым предметом. Белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы, выраженный красный дермографизм — на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Характер местного дермографизма может зависеть от степени давления.
Рефлекторный дермографизм. Определяют путем проведения иглой по коже. Образуется красная полоса. Иннервация сосудо-расширителей обеспечивается центрами спинного мозга, поэтому при поражении периферических нервов и сегментарного аппарата спинного мозга наступает выпадение этого рефлекса в зоне сегмента. Иногда встречается возвышенный дермографизм, при котором в ответ на раздражение возникает приподнятый кожный валик.
Пиломоторный рефлекс. Вызывают быстрым охлаждением кожи эфиром, холодной водой или щипковым ее раздражением в области надплечья. В ответ возникает сокращение гладких волосковык мышц на стороне раздражения. Дуга пиломоторного рефлекса замыкается в спинном мозге. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса на соответствующем уровне. Рефлекс сохраняется выше и ниже уровня поражения.
Исследование терморегуляции и потоотделения. Способность к поддержанию постоянной температуры тела осуществляется благодаря сложному взаимодействию вегетативных центров, эндокринной системы и обменных процессов. Функция потоотделения также принимает участие в терморегуляции, хотя имеет и другое значение — выделение шлаков. Высшие центры терморегуляции расположены в диэнцефальной области. Средняя температура тела весьма индивидуальна: встречаются люди с постоянно пониженной температурой. Кроме того, в течение суток температура тела меняется, несколько понижаясь в ночной период. У грудных детей терморегуляция несовершенна и температура тела в значительной степени зависит от окружающей среды — маленькие дети легко перегреваются и охлаждаются.
В клинической практике может наблюдаться гипертермия, не связанная с инфекционными заболеваниями. В отдельных случаях отмечаются гипертермические кризы — приступообразные повышения температуры, которые обусловлены поражением диэнцефальной области. Имеет значение также асимметрия температуры — различие между правой и левой половинами тела. Более точно распределение кожной температуры можно определить при помощи электротермометрии. Обычно разница температуры на симметричных участках тела не превышает 0,1-0,4°С, на конечностях — 1°С. Похолодание конечностей чаще обусловлено нарушением сосудистого тонуса и не имеет прямого отношения к расстройству терморегуляции. При гемиплегиях кожная температура конечностей на стороне паралича ниже, чем на здоровой стороне, на 1 — 1,5°С.
Исследование потоотделения имеет большое значение в топической диагностике вегетативных нарушений. Рефлекс потоотделения при нагревании тела или его частей замыкается на уровне боковых рогов спинного мозга в соответствующих сегментах. Импульсы, регистрирующие температурное раздражение, проводятся в спинной мозг — в боковые и задние рога, откуда передаются в вышестоящие отделы центральной нервной системы и прежде всего в гипоталймическую область. Гипоталамическая область оказывает влияние на спинальные потоотделительные механизмы.
Для исследования потоотделения воздействуют на разные уровни потоотделительного рефлекса. Для этого применяют инъекцию пилокарпина (1 мл 1% раствора), согревание в световой ванне и назначение внутрь 1 г ацетилсалициловой кислоты или амидопирина. Салицилаты влияют на гипоталамические температурные центры, согревание — на спинальные уровни, пилокарпин — на периферическую вегетативную систему (волокна, узлы).
При поражении гипоталамической области или ее связей со спинальными нейронами ацетилсалициловая кислота не вызывает потоотделения, тогда как согревание и инъекции пилокарпина дают эффект, поскольку сохранены периферические механизмы рефлекса. Если поражены боковые рога или преганглионарные волокна, то в соответствующих сегментах потоотделение вызывается только при помощи пилокарпина- ни ацетилсалициловая кислота, ни согревание такого результата не дают. При поражении постганглионарных волокон потоотделение не удается вызвать ни одним из трех указанных средств.
Для топографического изучения распределения потоотделения применяют пробу Минора. Кожу обследуемого покрывают специальным составом (йод — 15 г, касторовое "масло — 100 мл, спирт 96% — 900 мл) и через несколько минут припудривают крахмалом. Путем согревания вызывают лотовый рефлекс — кожа окрашивается в синий цвет. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными.
При поражениях гипоталамуса нередко нарушается потоотделение на одной половине тела. Это своеобразный гемисиндром. При поражении боковых рогов спинного мозга наблюдаются расстройства в зоне сегментарной иннервации. Следует помнить о несовпадении сегментов вегетативной и соматической иннервации.
В клинической практике нередко встречается гипергидроз — повышенное потоотделение на всей поверхности тела или на конечностях. В отдельных случаях гипергидроз является семейной особенностью. В пубертатном периоде он, как правило, усиливается. В неврологической практике особое значение имеет приобретенный гипергидроз. В подобных случаях он сопровождается и другими вегетативными расстройствами. Для уточнения диагноза необходимо исследовать и соматический статус ребенка.
