Черепные нервы - детская неврология
Видео: Лицевой нерв VII пара черепно мозговые нервы
Глава 4
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
Чувствительность кожи лица, слизистых оболочек глаза, ротовой полости, носоглотки, гортани, а также иннервация мимических мышц, мышц глазного яблока, мягкого неба, глотки, голосовых связок, языка обеспечивается черепными нервами. В отличие от смешанных спинномозговых нервов, содержащих и чувствительные, и двигательные волокна, 12 пар черепных нервов делятся на б чисто двигательных (III — глазодвигательный, IV — блоковый, VI — отводящий, VII — лицевой, XI — добавочный, XII — подъязычный)- 3 смешанных (V — тройничный, IX — языхоглоточный, X — блуждающий)- 3 пары относятся к органам чувств (1 — обонятельный, II — зрительный, VIII — преддверно-улитковый). В то же время по своему происхождению, строению и функции черепные нервы существенно не отличаются от спинномозговых (рис. 41).
Чувствительные нервы представляют собой периферический и центральный отростки нервных клеток, расположенных в узлах, равноценных спинномозговым узлам, и несут сигналы как проприоцептивной, так и поверхностной чувствительности. При поражении чувствительных ядер стЬола мозга, как и при поражении заднего рога спинного мозга, могут возникнуть диссоциированные расстройства чувствительности, а при поражении корешка чувствительного нерва выпадают все виды чувствительности. В ядрах ствола расположен второй нейрон чувствительного пути. Отросток этого нейрона переходит на противоположную сторону и, включаясь в медиальную петлю, заканчивается в зрительном бугре, где находится третий нейрон. Отросток третьего нейрона из зрительного бугра направляется к внутренней капсуле и вместе с проводниками поверхностной и глубокой чувствительности туловища и конечностей проходит в задней трети задней ножки внутренней капсулы- Рецепторной поверхности лица, губ, языка, глотки соответствуют проекционные зоны в нижних отделах задней центральной извилины. Таким образом, отличие чувствительных черепных нервов от спинномозговых заключается в специфике расположения узла, а также в «разорванности» чувствительной зоны ствола мозга на отдельные ядра.
Двигательный путь от коры больших полушарий к мышцам лица, языка, глотки и т. д. двухнейронен, так же как кортико-мускулярный путь к мышцам конечностей и туловища. Второй нейрон расположен в двигательных ядрах ствола мозга — гомологах передних рогов спинного мозга. В двигательных ядрах, как и в переднем роге спинного мозга, имеется распределение функций между альфа-большими, альфа-малыми и гамма-нейронами.
Рис. 41. Ядра и функции черепных нервов. Цветовые обозначения: красный — двигательные ядра, синий — чувствительные, зеленый — парасимпатические (объяснение в тексте)
Первый нейрон двигательного пути к ядрам — корково-ядерный путь — имеет некоторые особенности. Корково-ядерный путь к ядрам III — VI и IX — XI пар нервов совершает перекрест, но неполный. Часть волокон от корковой двигательной зоны связана с двигательными ядрами противоположной стороны, а часть с ядрами своей стороны ствола мозга. Поэтому при одностороннем поражении коры или корково-ядерного пути не развивается центральный паралич мышц, глаз, глотки, гортани и г. д. Симптомы центрального паралича этих мышц появляются лишь при двустороннем поражении надъядерных путей. Исключение составляют нижняя часть ядра лицевого нерва и ядро подъязычного нерва, которые связаны только с корой противоположной стороны. Одностороннее поражение корково-ядерного пути вызывает в этом случае центральный паралич только мышц языка и нижней части лица на противоположной стороне.
При поражении двигательных ядер черепных нервов, корешков или ствола самого нерва развивается периферический паралич соответствующих мышц на стороне очага.
Нередко двигательное или чувствительное ядро ствола отдает и получает волокна в составе разных черепных нервов и корешков. Так, общие ядра имеются у IX и X, IX и VII нервов, что обеспечивает при поражении одного нерва сохранность таких важнейших функций, как глотание, слюноотделение, вкусовое восприятие и др.
Функции черепных нервов по их физиологической значимости неравноценны. Одни нервы выполняют относительно локальные задачи, например, обеспечение мимических движений, деятельность других имеет гораздо более важное значение для всего организма. Сюда относятся прежде всего черепные нервы, входящие в систему органов чувств. Органы чувств (зрение, слух, обоняние и в меньшей степени вкус) являются важнейшими передатчиками информации об окружающей среде. Значение этих передатчиков возрастает благодаря тому, что в основе их лежат дистанс-рецепторы, т. е. рецепторы, воспринимающие информацию на расстоянии. Роль отдельных органов чувств на разных этапах филогенеза неодинакова. У большинства млекопитающих ведущее место занимает обоняние, у человека важнейшим органом чувств является зрение.
Принципиальная схема проводящих путей органов чувств имеет много общего со схемой анализатора поверхностной и глубокой чувствительности: рецепторный аппарат, система промежуточных центров и корковый отдел анализатора. К этому следует еще добавить постоянно действующие цепи кольцевой регуляции, настраивающие рецепторы на определенный уровень восприятия.
Поскольку имеется принципиальное сходство в структурно-функциональной организации отдельных черепных нервов, целесообразно рассматривать их в порядке нумерации, не деля на функциональные разновидности.
I пара — п. olfactorii, обонятельный нерв (рис. 42). Клетки, из которых возникают волокна обонятельного нерва, расположены в верхнем отделе слизистой оболочки носа. Центральные отростки этих клеток образуют обонятельные нити (filae olfactoriae), которые входят в полость черепа через lamina cribrosa решетчатой кости и оканчиваются в обонятельной луковице (bulbus olfactorius) на основании мозга. Второй нейрон начинается в обонятельной луковице. 
Рис. 42. Схема обонятельного анализатора
Аксоны его направляются кзади и образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius), который лежит на основании лобной доли и заканчивается в первичных обонятельных центрах — trigonum olfactorium substantia perforata anterior, septum pellucidum. Нейроны первичных обонятельных центров проводят раздражения к корковым обонятельным центрам, расположенным вещества, которые выражаются величинами порядка 2-3 молекул на 1 км пути полета.
Область гиппокампа и другие отделы обонятельного мозга входят в так называемую лимбическую систему, которая играет важную роль в регуляции вегетативных функций и эмоциональных реакций, связанных с инстинктами. В связи с этим нарушение обоняния у детей (например, при искривлении носовой перегородки, увеличении аденоидов и хроническом воспалении слизистой оболочки и придаточных пазух носа) нередко сопровождается нарушениями в эмоционально-волевой сфере.
Для исследования обоняния дают понюхать различные пахучие вещества раздельно каждым носовым ходом (мятные капли, камфорное масло, настойку валерианы и т. д.). Следует избегать резко пахучих веществ, таких как нашатырный спирт, поскольку они воспринимаются окончаниями тройничного нерва. Могут наблюдаться нарушения узнавания запахов при сохранении способности их отличать друг от друга. При обследовании детей следует помнить, что дети до 3 лет нередко плохо дифференцируют запахи и, кроме того, необходимо выяснить, знакомы ли ребенку вообще данные запахи. У детей для исследования обоняния можно применять мяту, ментол.
II пара — п. opticus, зрительный нерв (рис. 43). Зрительный нерв входит в систему зрительного анализатора, играющего исключительно важную роль. В сложной работе зрительного анализатора можно условно выделить две основные части- непосредственный прием, трансформацию и анализ световых раздражений и «техническое обслуживание» того процесса, в которое входят движения глазных яблок, зрачковая реакция, изменение кривизны хрусталика, бинокулярное зрение.
Функция зрительного нерва — это, прежде всего передача световых раздражений. В сетчатке глаза расположены рецепторный аппарат в виде комплекса колбочек (цветовое зрение) и палочек (черно-белое зрение), а также ганглиозные клетки (первый нейрон зрительного пути), периферические отростки которых связаны с колбочками и палочками, а центральные составляют зрительный нерв. Основная часть колбочек сконцентрирована в области желтого пятна. Благодаря оптической среде глаза медиальные половины сетчатки воспринимают раздражение от наружной части поля зрения и наоборот.
Зрительный нерв, который через foramen opticum входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла совершает прекрест, образуя chiasma nervorum opticorum. Перекрещиваются только внутренние волокна, начинающиеся от медиальной (носовой) половины сетчатки. Наружные или височные волокна проходят хиазму неперекрещенными. Зрительный путь после перекреста называется зрительным трактом (tractus opticus). Каждый зрительный тракт содержит волокна от внутренней половины сетчатки глаза противоположной стороны и наружной половины сетчатки глаза своей стороны.
Таким образом, зрительный тракт содержит волокна от гомолатеральных половин сетчатки обоих глаз — левых или правых. Следовательно, правый зрительный тракт проводит раздражение от левых половин полей зрения обоих глаз, а левый — от правых.
Рис. 43. Зрительный анализатор.
Нарушение полей зрения при поражении: I — зрительного нерва- II — внутренних отделов зрительного перекреста- III — левого наружного отдела зрительного перекреста- IV - левого зрительного тракта- V - таламокортикального зрительного пути- VI - верхнего отдела зрительной лучистости слева, левого клина: VII — нижней части зрительной лучистости слева, левой язычной извилины.
Зрительные тракты направляются кверху и, огибая снаружи ножки мозга, входят в первичные зрительные центры — верхние холмики, где по существу располагается второй рефлекторный нейрон, а также в наружные коленчатые тела и подушку зрительного бугра, где начинается следующий по функциональному назначению «таламический» нейрон зрительного пути.
Верхние холмики являются рефлекторным центром и участвуют в осуществлении реакции зрачка на свет. При прямой реакции сужение зрачка возникает в том глазу, сетчатка которого получила световое раздражение. При содружественной реакции сужение зрачка наступает и в противоположном глазу, несмотря на то что световому раздражению подвергается только один глаз.
Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса представлена следующим образом. Началом афферентных нейронов являются зрительные клетки всей сетчатки. Центростремительные волокна из зрительного тракта идут в верхние холмики. От верхних холмиков идут вставочные нейроны к парасимпатическим ядрам, глазодвигательных нервов — добавочным ядрам глазодвигательных нервов (Якубовича — Эдингера — Вестфаля) своей и противоположной стороны. Эфферентные волокна начинаются в этих ядрах и в составе глазодвигательного нерва идут к ресничному узлу (gangl. ciliarae). Здесь заканчивается первый нейрон и начинается второй нейрон, который по ресничному нерву идет к сфинктеру зрачка.
Нейрон, лежащий в наружных коленчатых телах и подушке, образует центральный зрительный пучок Грациоле, или зрительную лучистость (radiatio optica).
Пучок Грациоле проходит через заднюю ножку внутренней капсулы и идет в толще височной щели по направлению к корковому центру зрения, расположенному на внутренней поверхности затылочной доли вокруг шпорной борозды и получающему информацию от одноименных половин сетчатки обоих глаз.
Характерно, что пути от верхнего квадранта сетчатки идут в верхней части зрительного тракта и в верхней части пучка Грациоле, проецируясь в область, расположенную над шпорной бороздой (cuneus). Пути от нижних квадрантов проецируются в girus lingualis, расположенный книзу от шпорной борозды. Верхний квадрант сетчатки получает раздражение от нижней части противоположного поля зрения (оптический перекрест в хрусталике), верхний левый квадрант — от нижнего правого квадранта поля зрения. Поэтому, например, в левый cuneus приходит информация от правых нижних квадрантов полей зрения обоих глаз.
