Методы исследования и симптомы поражения чувствительности - практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Чувствительность (поверхностная и глубокая) играет важную роль во взаимодействии организма с внешней и внутренней средой. Она осуществляется рецепторами кожи и слизистых (экстерорецепторы), мышц, суставов и связок (проприорецепторы), сосудов и внутренних органов (интерорецепторы). Рецепторы представляют собой начало анализатора (периферический уровень). Более высокие инстанции — подкорковый и корковый уровни, где осуществляется переработка и синтез всех поступающих раздражений.
Импульсы общей чувствительности (боль, температура, при косновение, давление и т. д.) проводятся периферическими нервами.
Рис. 3. Расположение чувствительных проводников в спинном мозге (схема):
1 — клетки межпозвоночного узла с их периферическими и центральными отростками- 2 — пучок Голля- 3 —пучок Бурдаха- 4 — задний корешок- 5 — задний рог- 6 — начало 2-х нейронов- 7 — передняя спайка- 8 — спиноталамический тракт- 9 — передний корешок
Эти нервы, за исключением межреберных, в своем проксимальном отделе образуют сплетения: шейно-плечевое, пояснично-крестцовое (включающее в себя и копчиковое сплетение). Клетки периферических нервов (1-й нейрон рис. 3) всех видов чувствительности расположены в межпозвоночном узле (ga glion intervertebrale), находящемся в межпозвоночном отверстии. Центральные ростки клеток межпозвоночного узла идут К СПИННОМУ мозгу в виде заднего чувствительного корешка, а периферические в составе смешанных периферических нервов следуют к рецепторам туловища и конечностей. В спинном мозге волокна различных видов чувствительности расходятся.
Проводники глубокой чувствительности (суставная мышечная, чувства положения, давления, вибрационная и частично тактильная), минуя серое вещество спинного мозга, входят задний столб своей стороны и поднимаются в составе пучков Голя и Бурдаха. (2, 3) * до продолговатого мозга и заканчиваются в ядрах задних столбов (2-й нейрону).
Аксоны двух нейронов от клеток ядер задних столбов Голля и Бурдаха направляются вперед к средней линии и перекрещиваются мм уровне олив (decussatio lemniscorum). После перекреста они переходят на противоположную сто р о ну, присоединяются к пути поверхностной чувствительности и в составе медиальной петли (lemniscus medialis) подходят к вентролатеральному ядру зрительного бугра (3-й нейрон). Отсюда через задний отдел заднего бедра внутренней капсулы волокна направляются к задней центральной извилине и верхнейтеменнойдоле, оканчиваясь у корковых клеток (4-й нейрон).
Проводники поверхностной чувствительности (болтая, температурная, частично тактильная) в составе заднего коринка (4) * вступают в задний рог (5) * спинного мозга, где оканчиваются у клеток заднего рога одноименной стороны (2-й нейрон). Аксоны 2-го нейрона (6)*, пройдя переднюю белую спайку (7) *, поднимаются в боковом столбе в составе спиноталамического тракта до вентролатерального ядра зрительного бугра (3-й нейрон).
Волокна 3-го нейрона, начинающиеся от клеток вентролатерального ядра зрительного бугра, направляются через заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы и лучистый венец к задней центральной извилине и теменной доле и оканчиваются у корковых клеток (4-й нейрон). Для топического диагноза имеют значение зоны корешковой, сегментарной (задние рога) и периферической (периферические нервы) иннервации кожи.
При исследовании чувствительности ориентиром являются опознавательные зоны сегментарной иннервации. Уровень подмышечнойвпадины соответствует сегменту D2, сосков — D5, пупка — д10, паховой складки — D12.
Кроме того, чувствительные волокна имеют три черепно-мозгового нерва: тройничный, языкоглоточный и блуждающий.
Тройничный нерв (п. trigeminus)—чувствительная порция Не волокна начинаются от гассерова узла, лежащего в углублении на передней поверхности пирамиды височной кости, и тремя ветвями выходят из полости черепа.
Первая ветвь (г. ophtalmicus) выходит через верхнюю глазничную щель и иннервирует лоб, волосистую часть головы до коронарного шва, часть спинки носа, верхнее веко, глаз. См. рис. 3.
Вторая ветвь (г. maxillaris) покидает полость черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) и иннервирует кожу щек нижнего века и спинки носа, слизистую носа, щеки и гайморово полости, верхнюю челюсть, зубы верхней челюсти, верхнюю губ-
Третья ветвь (г. mandibularis) выходит из полости черепа через овальное отверстие (foramen ovale), иннервирует нижнюю губу, подбородок, нижнюю часть щеки, зубы нижней челюсти, слизистую полости рта, передние 2/з языка, передний отдел ушной раковины и наружный слуховой проход.
Центральные отростки клеток гассерова узла входят в толще варолиева моста, на границе моста и средних ножек мозжечка делятся на два корешка: нисходящий (спинальный) и восходящий. Первый несет волокна болевой и температурной чувствительности и оканчивается в ядре n. tractus spinalis п. trigemini (аналог за него рога). Второй содержит волокна мышечно-суставного и тактильного чувства (аналог 2-го нейрона глубокой чувствительности оканчивается в верхнем чувствительном ядре нерва, расположенном в покрышке среднего отдела варолиева моста кнаружи о двигательного ядра тройничного нерва.
Исследование различных видов чувствительности
Таблица 1
Вид чувствитель- ности | Методика исследования | Симптомы |
Тактильная | Больнойлежит с закрытыми глазами. Врач прикасается ваткой или кисточкой ксимметричным участкам головы, туловища и конечностей больного. В норме человекощущает каждое прикосновение и отвечает на него словами: «Чувствуюприкосновение, как обычно» Видео: 20151021 неврология | |
Болевая | Исследуемыйлежит с закрытыми глазами. Врач острием булавки наносит легкие уколы всимметричные области головы, туловища и т. п. В норме человек чувствуеткаждый укол и отвечает на него словами: «Чувствую укол, как обычно» | Взонах, где имеются нарушения болевой чувствительности, больной не чувствуетукола (анестезия] или ощущает его слабее, чем на здоровой стороне(гипестезия), или сильная (гиперестезия) |
Темпера- | Беретсяодна пробирка с горячей (около 40°), другая — с холодной (18—22°) водой ипоочередно прикладываются к симметричным участкам головы, туловища иконечностей больного В норме больной хорошо различает, прикосновениепробирок с холодной и горячей водой | Вобластях, где отсутствует температурная чувствительность, больной нечувствует горячего и холодного (термоанестезия) или имеет место понижение силы температурных ощущений(термогипестезия), реже — повышение (термогиперестезия) |
Исследование глубокой чувствительности
Вид чувствительности | Методика исследования | Симптомы нарушения чувствительности | |||
Мышечносуставное чувство | Больнойлежит с закрытыми глазами. Врач производит нерезкие сгибательные иразгибательные движения конечностей больного, начиная обычно с концевыхфаланг. При этом у больного спрашивают: «Какой взят палец?», «Куда направленодвижение?». Если обнаруживается нарушение мышечно-суставного чувства вдистальных суставах, его затем определяют в проксимальных суставах. В нормебольной должен правильно распознавать все действия врача | Взависимости от уровня поражения врач констатирует, что мышечносуставноечувство расстроено в пальцах кисти или стопы, в коленных или лучезапястных,плечевых или бедренных суставах и т. п. Например, при поражении теменнойдоли мозга чувствительность расстраивается в суставах конечностей,противоположных очагу поражения. С обеих сторон мышечно-суставное чувстворасстраивается при поражении задних столбов спинного мозга. В позе Ромберга сзакрытыми глазами появляется резкая неустойчивость (заднестолбоваяатаксия) | |||
Кинестетическаячувствительность | Исследуемыйлежит с закрытыми глазами. Врач берет кожу больного в складку, смещает ее вту или иную сторону, и спрашивает у больного, куда смещается кожная складка.В норме пациент должен правильно указать движение складки | Больной неможет указать направление смещения кожной складки (кинестетическаяанестезия) или определяет его с трудом, часто путает направление(кинестетическая гипестезия) | |||
Чувство давления | Пациентлежит с закрытыми глазами. Врач надавливает пальцем или каким-нибудь тупымпредметом на | Больной неразличает степень производимого давления, а при более грубых нарушениях —прикосновения и давления | |||
Чувствовеса | Больному,у которого закрыты глаза, кладут в ладони предметы различной тяжести. Внорме он должен определить разницу в весе на 1/20 первоначального | Больной неопределяет разницу в весе предметов | |||
Вид | Методикаисследования | Симптомынарушения чувствительности | |||
Вибрационнаячувствительность | Ставятвибрирующий камертон на какой-нибудь участок (кость) верхних или нижнихконечностей и спрашивают у больного, вибрирует камертон или нет | На сторонепоражения больной не ощущает вибрации камертона (вибрационная анестезия) илиощущает ее слабее, чем на здоровой стороне (вибрационная гиперстезия) | |||
| |||||
Вначалеставят вибрирующий камертон на пораженную конечность. Когда больнойзаявляет, что он уже не ощущает вибрации камертона, последний переносят наздоровый участок и затем сравнивают длительность ощущений колебания камертоназдорового и пораженного участков | |||||
Чувствительные раздражения проводятся далее центральными отростками 2-х нейронов, выходящими из указанных ядер. Перекрещиваясь в области шва — raphe, они направляются к спиноталамическому пути и медиальной петле и вместе подходят к вентролатеральному ядру зрительного бугра (3-й нейрон). Начинающиеся здесь центральные отростки нейронов третьего порядка проходят через внутреннюю капсулу и corona radiata и заканчиваются в нижнем отделе задней центральной извилины (4-й нейрон).
Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) также имеет чувствительные волокна. Они являются периферическими отростками клеток двух узлов (superius и petrosum), расположенных около яремного отверстия. Чувствительные волокна иннервируют глотку, заднюю треть языка, евстахиеву трубу, барабанную полость.
Блуждающий нерв (n. vagus) включает в себя чувствительные волокна, являющиеся периферическими отростками клеток двух узлов — ganglion jugulare и ganglion nodosum, расположенных также в яремном отверстии. Эти волокна иннервируют гортань, надгортанник, часть слизистой оболочки глотки, заднюю поверхность ушной раковины и наружного слухового прохода.
Исследование сложной чувствительности
Видчувствительности | Методикаисследования | Симптомынарушения чувствительности |
Чувство локализации(чувство места) | Больному, лежащему с закрытыми глазами,наносят раздражения (уколы, прикосновения холодным предметом или пробиркой сгорячей водой) на симметричные участки кожи и просят его указать пальцемточное расположение раздражения. Здоровый пациент правильно указывает местораздражения | Больной не может точно определить местонанесения раздражения (укола) и указывает его иногда довольно далеко отистинного места. В редких случаях больной указывает место укола насимметричном участке противоположной стороны (аллохейрия) |
Дискрими- | С помощью циркуля Вебера, состоящего изпродольной пластинки с делениями, неподвижной и подвижной ножек, наносят дваодинаковых раздражения: вначале на большом расстоянии (8—10 см)- затемножки начинают сдвигать и опять прикасаются циркулем к определенному участкукожи и просят больного сказать, когда он перестанет определять двараздражения | Больные не ощущают двух одновременныхраздражений или различают их на расстоянии намного большем, чем в норме |
Двумернопространствен-ное чувство | На коже больного, лежащего с закрытымиглазами, пишут цифры, буквы или рисуют простые фигуры. Здоровый человекузнает их правильно | Больной не может угадать цифру, букву илифигуру (двумерно-пространственная анестезия) или определяет их с трудом,часто путает буквы, фигуры (двумерно-пространственная гипестезия) |
стереогноз | Глаза больного закрыты. В руку, котораяпредполагается пораженной, вкладывают различные предметы (ключ, карандаш) ипросят больного ощупать их и назвать. Если пациент не может угадать предмет,то просят переложить последний в здоровую руку. Тогда он правильно называетпредмет | Нарушение узнавания предметов на ощупьносит название астереогноза или астереогнозии. Первичная астереогнозиянаблюдается при поражении нижней теменной доли, когда в основном сохраненыпростые виды чувствительности. Если больной не узнает предмет из-завыраженных нарушений простых видов чувствительности, астереогнозияназывается вторичной |
Центральные отростки клеток всех четырех узлов языкоглоточного и блуждающего нервов вступают в продолговатый мозг между оливой и веревчатым телом. Заканчиваются они в ядре fascic lus solitarius и nucleus dorsalis n. vagi (2-й нейрон).
Аксоны 2-х нейронов языкоглоточного и блуждающего нерв от названных ядер идут в зрительный бугор (3-й нейрон). Отсю центральные отростки нейронов третьего порядка направляются чувствительной корковой области —в нижнюю часть задней це-
тральной извилины (4-й нейрон).
В табл. 12, 13, 14 даны методы исследования поверхностной глубокой и сложных видов чувствительности.
Виды расстройств чувствительности
Нарушения чувствительности по характеру и степени делятся на несколько видов.
Анестезия, или выпадение — полная потеря того или иного вида чувствительности. Различают анестезию тактильную, болевую (аналгезия), температурную (терманестезия), чувства локализации (топанестезия), стереогноза (астереогнозия) и т. п. Потеря всех видов чувствительности называется общей, или тотальной анестезией.
Гипестезия — снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Гипестезия может касаться чувствительное в целом или отдельных ее видов.
Гиперестезия — повышение чувствительности к различным видам раздражений. Возникает при понижении порога возбудимости болевых, температурных и других рецепторов.
Гиперпатия — извращенная чувствительность, характеризующаяся повышенным порогом возбудимости, отсутствием чувства локализации, неприятным оттенком боли.
Дизестезия — извращение чувствительности, при котором холодовое раздражение принимается как тепловое, прикосновение как болевое раздражение и т. д.
Существуют расстройства чувствительности, возникающие при нанесения внешних раздражений.
Парестезии. Это ощущения холода, онемения, ползания «мурашек», покалывания. Причиной их чаще является иррадиация, местные поражения проксимальных отделов чувствительных путей вследствие нарушения кровообращения, токсикоза.
Боли. Они бывают очень разнообразными: ноющими, тупыми. стреляющими, режущими и т. п. Возникают боли в результате раздражения рецепторов, чувствительных проводников или центров. Наиболее выражены боли при поражении периферических нервов, задних корешков спинного мозга и корешков чувствительных черепных нервов, а также оболочек головного и спинного мозга, зрительного бугра.
болезненность плечевого сплетения проверяется надавливанием в надключичной ямке, локтевого нерва — в sulcus ulnaris, малоберцового — за capitulum fibulae.
При ранениях периферических нервов часто возникают жгучие боли в дистальной области пораженной конечности, так называемые каузалгии. Развиваются они при неполном поражении нерва объясняются раздражением вегетативных волокон в пораженном нерве. Наиболее сильные боли наблюдаются при поражении большеберцового и срединного нервов, богатых симпатическими волокнами.
Кроме местных болей отмечаются проекционные боли, локализация которых не совпадает с местом раздражения. К такого же рода болям относятся, например, «фантомные», наблюдаемые в ампутированных конечностях. Раздражение концов отрезанных нервов в культе создает ощущение боли в дистальных отделах пальцах).
Отраженные боли возникают при заболеваниях внутренних органов в результате распространения болевого раздражения с висцеральных рецепторов на задние рога спинного мозга. Боль проецируется в соответствующие дерматомы, называемые зонами Захарьина— Геда. Внутренние органы получают иннервацию от сегментов спинного мозга: сердце — с уровня С3 — С4 и D1 — D6, желудок — С3 — С4 и D1 — D6, кишечник — D9 — D12, печень и желчный пузырь — D7 — D10, почка и мочеточник — д11 — L1, мочевой пузырь — D11 — L2 и S1 — S4, матка — D]0 — L2 и S1— S4. Отраженные боли являются дополнительными симптомами для диагностики заболеваний внутренних органов. Нередко кроме болей в этих зонах наблюдаются гиперестезия или гиперпатия.
Симптомы натяжения
Посредством симптомов натяжения определяется болезненность седалищного и бедренного нервов, а также задних корешков спинноro мозга, участвующих в их формировании.
Симптом Нери — боли в пояснице при сгибании головы больного.
Симптом Ласега проявляется болью по ходу седалищного нерва в пояснично-крестцовой области при сгибании в тазобедренном суставе вытянутой ноги (I фаза). При сгибании ноги в колене боли исчезают (II фаза).
Симптом Секара—боли в подколенной ямке при сгибании или и разгибании стопы.
Симптом Бонне—боль в пояснице или по ходу седалищного нерва при приведении больной ноги.
Симптом Мацкевича характеризуется появлением боли в передней поверхности бедра или паховой складке при сгибании ноги
в коленном суставе, у лежащего на животе больного.
Симптом Вассермана — боли в поясничной области при поднятии согнутой ноги у больного, лежащего на животе.
Менингеальные симптомы
При раздражении мозговых оболочек и спинно-мозговых корешков возникают менингеальные симптомы. Они наблюдаются при различных заболеваниях головного и спинного мозга (энцефалиты, абсцессы головного мозга, менингиты и менингомиелиты, субарахноидальные кровоизлияния, опухоли, паразитарные заболевания и т. п.) и являются составной частью менингеального симптомокомплекса, включающего в себя целый ряд признаков (голов.ная боль, тошнота, рвота- звуко- и светобоязнь, гиперестезия кожных покровов, снижение сухожильных рефлексов, изменения ликвора).
Симптом Кернига. Больному, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симптом Кернига считают положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.
Ригидность мышц затылка. Ее определяют в положении больного на спине путем активного или пассивного пригибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болевая реакция.
Симптом Брудзинского верхний. Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.
Симптом Брудзинского средний. Проверяется надавливанием на лобковую область — наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах.
Симптом Брудзинского нижний. При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании ее в коленном суставе наблюдается непроизвольное сгибание другой ноги.
Симптом Лессажа («подвешивания»). Берут ребенка под мышки и поднимают, при этом его ноги подтягиваются к животу за счет непроизвольного их сгибания в коленных и тазобедренных суставах.
Скуловой симптом Бехтерева. При перкуссии молоточком по скуловой дуге возникает сокращение скуловой мускулатуры и непроизвольная болевая гримаса.
Симптом Гийена. Сдавливание четырехглавой мышцы бедра в одной стороны приводит к непроизвольному сгибанию другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.
