Симптоматика и методы исследования афазии, апраксии и агнозии - практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Афазия
Афазия (aphasia, от греч. phasis — речь, а — отрицание) — расстройство речи, обусловленное поражением тех отделов коры головного мозга, где локализуются функции второй сигнальной системы, или путей, по которым кора связана с первой сигнальной системой. В пределах последней происходит анализ и синтез раздражений, поступающих в организм через органы чувств из внешней и внутренней среды. Вторая сигнальная система осуществляет анализ и синтез речи, т. е. слов, которые, по выражению И. П. Павлова, являются «сигналом сигналов».
В понятие афазии включаются: сенсорная афазия, моторная афазия, алексия, аграфия, амнестическая афазия.
В случае речевых расстройств нельзя говорить о какой-либо узкой локализации очага поражения в коре, но все же клиникоанатомические параллели свидетельствуют о существовании в пределах коры левого полушария (у правшей) зон, поражение которых ведет к развитию преимущественно того или иного типа нарушения речи — сенсорной афазии, моторной афазии и т. п. Афазия
чаще всего наблюдается у больных с нарушениями мозгового кровообращения или опухолями головного мозга.
Сенсорная афазия
Сенсорная афазия — нарушение понимания устной речи — обычно сочетается с расстройством функции чтения, т. е. алексией.
В редких случаях способность читать сохранена. К сенсорной афазии не могут быть отнесены дефекты речи, обусловленные глухотой вследствие поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов (отит или неврит слуховых проходов).
Сенсонсорная афазия возникает при поражении левой височной области (у правшей) в зоне корковых ветвей средней мозговой и prop и и (a. cerebri media), теменной или задней височной артерии (a. parietalis, a. temporalis posterior). Анатомически чаще наблюдаются очаги поражения в задних отделах верхней височной извилины (поле 22).
В табл. 16 приведены методы исследования устной речи у сенсор ного афазика. Тесты даны в порядке возрастания их сложности.
Если у больного помимо сенсорной имеется и моторная афазия (см. ниже), необходимо подобрать такие тесты, при выполнении которых исследующего мог бы удовлетворить краткий ответ больного (да, нет) или просто кивок головы.
В случаях когда у больного имеется апраксия (нарушение действования- см. ниже), пригодны тесты, не требующие от него какого-либо действия (манипулирование руками и т. п.), а только устного ответа.
Степень нарушения понимания устной речи может быть различной. В тяжелых случаях больной не понимает ни одного слова и относится к речи, как к шуму, лишенному всякого смысла и значения (тотальная афазия). В случаях средней тяжести больной может понимать отдельные слова, наиболее употребляемые с детства простые фразы (частичная сенсорная афазия). В легких случаях затруднения возникают только в понимании сложных в смысловом отношении фраз, пословиц, рассказов, анекдотов (легкая сенсорная афазия).
Вместе с тем сенсорный афазик излишне многоречив (речевое недержание или логоррея). Вследствие выпадения контроля над речью (больной полностью или частично не понимает что говорит) речь становится дефектной. Прежде всего отмечаются нарушения в структуре слова — замена или перестановка букв в нем (литеральная парафазия) или чаще — замена слов ими по слуховому, а не смысловому сходству (вербальная ). Сенсорный афазик нередко застревает на каком-либо одном слове и совершенно бессмысленно вставляет его в последующие фразы (персеверация). В других случаях может страдать структура предложения (аграмматизм).
Таблица 16
Исследование сенсорной афазии
Вид исследования | Методика исследования | Особенности исследования |
Понимание смысла слов | Врачназывает вслух ряд окружающих предметов и просит больного показать их. Например:«Покажите, где простыня, где подушка, где стакан?» | Всезадания должны даваться только через слово, недопустимы подсказки с помощьюжестов |
Пониманиеи выполнение простых инструкций | Врачпросит больного выполнить несколько заданий. Например: «Покажите язык,закройте глаза, поднимите правую руку, возьмите стакан в левую руку...» | Правильноли выполняются простые задания и более сложные инструкции |
Пониманиеи выполнение сложных инструкций | Врачпросит больного выполнить несколько сложных заданий. Например: «Когда яподниму правую руку, возьмите левой рукой стакан и поставьте его в центретумбочки» | Сразу либольной понимает обращенную к нему речь или приходится несколько раз повторитьзадание |
Способностьразличать правильные и неправильные в смысловом отношении фразы | Врачговорит больному несколько сходных в звуковом отношении, но различных посмыслу фраз, правильных и неправильных. Например: «Волк съел козленка, такможет быть? Волк съеден козленком, может быть так? Лисица съела зайца и заяцсъеден лисицей — это одно и то же или нет?» | Какиеимеются дефекты речи (парафазия, персеверация, жаргонофазия) |
Пониманиесмысла рассказа | Врачрассказывает коротко, но динамично какую-либо историю и затем просит больногоповторить ее содержание или сказать, кто герой рассказа, что стало сдействующими лицами и т. п. | Чистая лиэто форма сенсорной афазии или имеются элементы моторной афазии, алексии,аграфии |
Все эти нарушения делают речь непонятной для окружающих, больной говорит очень много, но понять его трудно, а иногда и невозможно («салат» из слов).
Моторная афазия
Моторная афазия — нарушение устной речи — сочетается обычно с расстройством письма — аграфией. В редких случаях письмо может быть неизмененном. Необходимо отличать от моторной афазии нарушения устной речи, которые связаны с дефектами исполнительного речевого аппарата (афония и дисфония при параличах или парезах голосовых связок, мягкого нёба- анартрия или дизартрия при параличах или парезах мышц языка, губ- скандированная речь при поражениях мозжечка). У моторного афазика исполнительный речевой аппарат не поврежден, но больной «не знает, как сказать», так как у него распались сложные речевые двигательные условные рефлексы, необходимые для произнесения буквы, слога, слова и, наконец, фразы.
Моторная афазия возникает при поражении левой лобной области (у правшей) в зоне передних корковых ветвей средней мозговой артерии — a. precentralis, васкуляризирующих нижнюю лобную извилину, центральную покрышку, ограду, островок, чечевичное тело. Анатомически часто находят поражения в извилине 1>рока— оперкулярной части нижней лобной извилины (поля 44 и 45).
В табл. 17 приведены методы исследования устной речи у моторного афазика. Тесты даны в порядке возрастания их сложности.
Степень нарушения устной речи может быть различной. В тяжелых случаях речь вообще невозможна (тотальная моторная афазия) или ограничивается несколькими привычными словами или междометиями. В случаях средней тяжести у больных остается небольшой запас наиболее простых слов (мама, папа, дай и т. п.). В легких случаях речь сохранена, но характерны нежелание больного говорить, бедность словарного запаса. Во время разговора у больного часто возникают затруднения в подборе нужного слова. Иногда отмечается парафазия — литеральная (замена или перестановка букв в слове), реже — вербальная (замена глоп в предложении), а также персеверация (застревание на каком-либо слове) и аграмматизм. Повторение и рядовая речь нарушены обычно меньше, чем спонтанная речь.
Амнестическая афазия
Амнестическая афазия (aphasia amnestica, от греч. mnesis — память, а — отрицание)—нарушение называния знакомых предметов, животных, окружающих вещей.
Амнестическая афазия иногда сочетается с сенсорной афазией, но нередко может существовать в качестве самостоятельного расстройства. Анатомически у больных амнестической афазией находят очаги поражения на стыке височной, теменной и затылочной областей слева (у правшей), в зоне разветвления корковых ветвей средней мозговой артерии (задневисочная артерия — a. temporalis posterior) и корковых ветвей задней мозговой артерии (задненаружная ее ветвь, a. cerebri posterior, поле 37).
Для исследования амнестической афазии врач показывает
больному ряд знакомых предметов (карандаш, ручка, часы, стакан и т. д.) и просит их назвать. Больной часто стремится назвать предмет описательно (вместо слова «карандаш» — это, чем писать, вместо слова «стакан» — это, из чего можно пить). Подсказка первого слога часто помогает ему назвать нужное слово полностью.
Исследование моторной речи
Вид исследования | Методика исследования | Особенностиисследования |
Повторениебукв, слогов, слов, фраз | Врачпросит больного повторять за ним буквы, затем слоги, слова. Нужно подбиратьслова трудные как для произношения (с большим количеством согласных), так ипо смыслу. Например: метрострой, астронавтика, кораблекрушение, воздухоплаваниеи т. п. Затем следует повторение фраз коротких и длинных с конкретным иабстрактным содержанием. (На дворе дождь. Суворов — великий полководец.Советская космическая ракета достигла Луны. Худой мир лучше доброй ссоры ит. п.) | В какоймере удается повторение букв, слов, предложений, рядовая речь? |
Автоматическаярядовая речь | Врачпросит больного считать от 1 до 10,затем в обратном порядке- перечислить дни недели, месяцы года и т. п. Еслибольной не может начать счет, то исследующий начинает счет сам, предлагаябольному продолжать | Удается липорядковая речь? |
Называние | Больнойдолжен назвать показываемые ему предметы (стакан, ключ, ложка, книга). Затембольному предлагают назвать предметы по описанию их свойств. Например: «Какназывают то, из чего пьют чай? Что вставляют в окна? Какого цвета небо?» | Есть линарушения структуры речи — парафазия и персеверация? |
Разговорная | Врачпросит больного ответить на | Охотно либольной говорит, не испытывает ли затруднения в подыскивании слов,,достаточен ли его словарный запас. Чисто ли это моторная афазия или имеютсяэлементы сенсорной афазии, аграфии, алексин? |
Алексия
Алексия — это различные формы нарушения чтения и понимания прочитанного (alexia, от греч. lexis — чтение, а-отрицание). Алексия чаще сочетается с сенсорной афазией. В более редких случаях она может наблюдаться в качестве изолированного симптома речевых расстройств. Эти случаи «чистой» алексии возникают при поражении теменной области в левом полушарии (у правшей) в зоне разветвления корковых ветвей средней мозговой артерии (главным образом угловой артерии — a. angularis и задней височной артерии — a. temporalis posterior). Анатомически находят очаги поражения в задних отделах нижнетеменной доли (угловая извилина, поле 39). К алексии не могут быть отнесены нарушения функции чтения вследствие снижения зрения или выпадения полей зрения (гемианопсия, скотома).
Степень расстройства функции чтения может быть различно. В тяжелых случаях больной не может читать (ни вслух, ни про себя) или обнаруживается полное либо частичное непонимание прочитанного. В легких случаях выявляются дефекты при чтении вслух — литеральная или вербальная паралексия, а также более или менее значительное непонимание прочитанного (табл. 18).
Таблица 18
Исследование функции чтения
Вид исследования | Методика исследования | Особенности исследования |
Чтение вслухбукв, слогов, слов, фраз | Врачпросит больного прочитать по таблице, букварю или книге буквы, слова, слогии целые предложения | Соответствуетли темп чтения образованию больного, так ли больной читал раньше. Нет липаралексий литеральных и вербальных |
Чтение просебя | Врач даетбольному ряд письменных инструкций и просит их выполнить. Наряду справильными и выполнимыми инструкциями следует дать несколько неверных иневыполнимых инструкций. Например: «Когда я опущу руку в карман, то выдолжны поднять вверх указательный палец вашей левой руки», «Возьмите ложку инапишите на бумаге ваше имя» | Понимаетли больной смысл предложения, может ли отличить правильные инструкции отнелепых, выполнимые от невыполнимых? Достаточно ли быстро и правильно он выполняетписьменные инструкции? |
Аграфия
Расстройство письма и понимания написанного — аграфия (agraphia, от греч. graphis — письмо, а — отрицание) — чаще сочетается с моторной афазией. В редких случаях аграфия может наблюдаться в качестве изолированного симптома речевых расстройств.
Случаи «чистой» аграфии наблюдаются при поражении лобной области в левом полушарии (у правшей) в зоне корковых ветвей средней мозговой артерии (главным образом прецентральной артерии— a. precentralis).
Степень расстройства функции письма может быть различной. В тяжелых случаях больной совершенно не может писать. В более легких — он может писать, но выявляются некоторые дефекты: пропуски или перестановки букв — литеральная параграфия, пропуски или замена одних слов другими — вербальная параграфия, а также более или менее выраженное непонимание смысла слова или предложения, написанного самим больным (табл. 19).
Таблица 19
Исследование функции письма
` Вид исследования | Методика исследования | Особенностиисследования |
Списывание | Больнойдолжен скопировать буквы, фразы из таблицы, букваря или книги | Удается ликопирование или больной допускает ошибки? |
Письмо поддиктовку | Врачдиктует больному буквы, слова, целые предложения из букваря или книги | .Каковтемп письма, нет ли замедления, так ли больной писал раньше, что изменилось? |
Рядовоеписьмо | Врачпредлагает больному самостоятельно написать перечень дней недели, месяцевгода, числовой ряд | |
Написаниеназваний. показываемых предметов | Врачпоказывает больному ряд предметов (ручка, часы, халат, стул) и проситнаписать их название на бумаге | Нет лилитеральных и вербальных параграфий? |
Записьответов на вопросы | Врачпредлагает больному: а) ответить письменно на ряд вопросов- б) написатьпересказ какого-либо известного литературного произведения, историческогособытия- в) описать какое-либо время года, явление природы | Сопоставитьдефекты письменной и устной peчи. Запас слов в письменнойречи чаще бывает богаче, чем в устной, но может быть и наоборот |
Апраксия
Апраксия (apraxia, от греч. praxis — действие, а — отрицание) — это нарушение целенаправленности движений или, как говорят, «действования», которое не связано с параличом или парезом, атаксией, гиперкинезом, сенсорной афазией. Различают идеаторную, моторную и конструктивную апраксию.
Идеаторная апраксия — апраксия «замысла» — характеризуется нарушением последовательности движений, необходимых для выполнения задачи. Больные часто производят движения, не нужные для достижения поставленной цели. Если движение по устному или письменному заданию не удается в полной мере, то подсказка, показ, как выполнить то или другое действие, как правило, хорошо помогают больному. Идеаторная апраксия всегда является двусторонней (т. е. касается и правой и левой руки).
Моторная апраксия — апраксия «выполнения». При моторной апраксии расстраивается действование по приказу и по подражанию. Подсказка действием (показом) больному не помогает или помогает мало. В отличие от идеаторной моторная апраксия может быть односторонней (т. е. нарушения могут наблюдаться в деятельности одной руки).
Конструктивная апраксия заключается в невозможности сконструировать целое из части фигуру из спичек, палочек, кубиков.
В случаях апраксии правой руки находят очаги поражения преимущественно в зоне корковых ветвей левой (у правшей) средней мозговой артерии (передняя и задняя теменные артерии — аа. parietalis anterior et posterior), а при апраксии левой руки — в зоне ветвей передней мозговой артерии, васкуляризирующих мозолистое тело, (артерия мозолистого тела — a. corpus callosi).
Таблица 20
Исследование функции праксиса
Вид исследования | Методика исследования | Степень нарушения |
Подражание | Больнойподражает движениям врача. Например: а) поднять вверх руку, затем обе руки,одну поднять, другую опустить, развести их в стороны- б) делать из двухуказательных пальцев различные знаки — Г, Л, Т и т. п.- в) воспроизвестивслед за врачом некоторые движения, например: погрозить пальцем, приставитьруку к носу, уху | Примоторной апраксии подражание невозможно или затруднено, при идеаторной иликонструктивной апраксии оно обычно удается больному |
Движения поустному заданию | Врачпросит больного произвести ряд движений по устному заданию: а) манипуляциис частями собственного тела. Например: дотронуться левой рукой до кончиканоса, до лба, до правого уха- б) манипуляции действительными предметами.Например: вдеть нитку в иглу, положить спички в коробку, причесаться- в)манипуляции с воображаемыми предметами: больной, не имея соответствующегопредмета в руках, должен показать, как едят ложкой, как пьют, воду изстакана, ловят мух, стреляют из ружья | Нарушениянаблюдаются обычно в той или иной мере при моторной или идеаторной апраксии |
Конструированиецелого из частей | Врач: а)складывает из спичек или кубиков какую-либо фигуру и просит больного из тогоже материала скопировать ее в точности- б) просит больного начертить планкомнаты, многоугольник, лицо человека | Конструированиесильно расстроено при конструктивной апраксии. В небольшой степени можетстрадать при моторной апраксии. При идеаторной апраксии чаще не нарушается |
Анатомически у больных с идеаторной апраксией на фоне признаков диффузного поражения коры мозга находят обычно небольшие очаги в нижнетеменной доле (поля 39 и 40). При моторной апраксии обнаруживается очаг поражения в надкраевой извилине (поле 40), а в случае конструктивной апраксии — в угловой извилине (поле 39). Апраксия отмечается чаще у больных с сосудистыми заболеваниями и опухолями головного мозга.
В табл. 20 приведены методы исследования функции праксиса. Предварительно следует выяснить, нет ли у больного явлений сенсорной афазии.
Агнозия
Агнозией (agnosia, от греч. gnosis — знание, а — отрицание) называют нарушение процессов узнавания предметов, вещей, животных, людей по их, виду, цвету, звукам, запахам и другим характерным признакам (табл. 21). При этом у расстройства функций анализаторов — зрения, слуха, вкуса, обоняния и осязания или они нарушены незначительно и этим нельзя объяснить возникновение агнозии. Больной не узнает обычных предметов и вещей (часы, карандаш, книги, стакан) при поднесении к глазам, хотя он видит их. Не понимает смысла звуков (не узнает часы по характерному тиканью, воду по капанию или журчанию), хотя слух у него сохранен, не узнает привычных запахов (одеколон и т. д.), предметов на ощупь, хотя у него нет достаточно выраженных нарушений поверхностной и глубокой чувствительности больных отсутствуют.
Таблица 21
Исследование функции гнозиса
Тип гнозиса | Методика исследования | Особенности исследования |
Стереогноз | Врачпредлагает больному закрыть глаза и вкладывает в его руки какие-либоизвестные предметы (ключ, карандаш, спички, очки) и просит назвать их | У больногоне должно быть существенных расстройств поверхностной и глубокой чувствительностив соответствующей руке. При взгляде на предмет больной быстро узнает его |
Схема тела | Врачпросит больного показать, где у него правая, а где левая рука- ответить,сколько у него рук и ног, есть ли паралич | Больныенередко критически относятся к своим ощущениям (например, к «наличию» несколькихрук или ног), но все же воспринимают их как реальность |
Зрительная | Врачпоказывает больному ряд знакомых предметов (книга, тетрадь, ручка) и проситназвать их | Необходимоубедиться, что больной видит показываемый предмет. Формы зрительной агнозииразнообразны и могут касаться неузнавания знакомых предметов, .людей, красок |
Слуховая | Врачпредлагает больному закрыть глаза и назвать источник шума. Например: узнатьчасы по тиканью, стеклянный стакан по звону, радио по голосу диктора | Необходимоубедиться, что у больного сохранен слух |
Агнозия нередко сочетается с апраксией, в этих случаях при тщательном исследовании удается выявить также те или другие нарушения действования.
Одним из особых видов зрительной агнозии является алексия. Особый вид слуховой агнозии составляет сенсорная афазия, а также амузия.
Хотя функция гнозиса в большей степени обусловлена синтетической деятельностью всей коры головного мозга, появление отдельных синдромов гностических расстройств чаще связано с поражением вполне определенных областей коры.
Так, зрительная агнозия возникает при поражении корковых ветвей задней мозговой артерии (a. cerebri posterior). Анатомически находят обширные очаги поражения в затылочной области (поля 18 и 19), а иногда и в теменной (поле 39).
Слуховая агнозия связана с локализацией очагов поражения в височной области (поля 20, 21, 22, 42, 52), т. е. в зоне корковых- ветвей средней мозговой артерии, питающих висок.
Агнозия запахов и вкуса наблюдается при поражении нижних отделов задней центральной извилины и глубинных отделов височной доли (поля 43, 28, 34), получающих кровоснабжение из ветви средней мозговой артерии.
Астереогноз (неузнавание предметов на ощупь) обусловлен поражением передних отделов теменной доли (поля 1, 2, 3, 5, 7и иногда—.40), т. е. в зоне корковых ветвей средней мозговой артерии.
Агнозию частей собственного тела называют нарушением схемы тела. В этот синдром входят аутотопагнозия (больной не узнает частей собственного тела, путает правую сторону с левой и т. п.), псевдомелия (больной утверждает, что у него шесть пальцев на руке, три руки, четыре ноги и т. п.), анозагнозия (больной не осознает своего дефекта—уверяет, что он ходит, двигает парализованной рукой и т. п.). Частым случаем нарушения схемы тела является агнозия пальцев (больной не узнает и не может различать свои пальцы). Нарушение схемы тела возникает обычно при поражении межтеменной борозды (нижние отделы полей 5 и 7 и верхние отделы полей 39 и 40) правого полушария. Особенно характерно поражение правого полушария в случае псевдомелии. Агнозия наблюдается чаще при сосудистых поражениях и опухолях головного мозга.
