Методы исследования и симптомы поражения экстрапирамидной системы - практикум по нервным болезням и нейрохирургии
К экстрапирамидной (внепирамидной) системе относится ряд образований, играющих важную роль в осуществлении двигательных функций человека: хвостатое ядро (n. caudatus)- чечевидное ядро (п. lenticularis), которое состоит из наружной части — скорлупы (putamen) и внутренней части — бледного шара (ql. pallidus)- черная субстанция (subst. nigra). Экстрапирамидные импульсы очень важны для осуществления движений. Они участвуют (через таламокортикальный путь и ретикулярную формацию) в поддержании нормального тонуса всей двигательной системы, регулируют непроизвольные, автоматизированные движения (мимика, жесты), участвуют в перераспределении мышечного тонуса, обеспечивают предуготовленность к движению, последовательность включения и выключения определенных мышечных групп и т. п.
Подкорковые узлы расположены кнаружи от зрительного бугра. По морфологическому строению, онто- и филогенезу, функциональному значению их принято делить на две части — новую (neostriatum), в которую входят хвостатое ядро и скорлупа, и древнюю (paleostriatum), включающую в себя бледный шар и черную субстанцию. Хвостатое ядро и скорлупа состоят преимущественно из мелких клеток, в то время как бледный шар и черная субстанция — из более крупных. Подкорковые узлы тесно связаны с корой лобной доли (поля 6 и 8) при помощи кортикоталамических и таламокортикальных путей.
Все импульсы, поступающие в стриопаллидарную систему, в конечном итоге достигают бледного шара. От последнего эфферентные волокна направляются к зрительному бугру, красному ядру, ретикулярной формации, черной субстанции, льюисову телу и т. д.
Таким образом, нисходящие пути, по которым экстрапирамидные (а также мозжечковые) импульсы достигают клеток переднего рога спинного мозга, начинаются от красного ядра, ядер ретикулярной формации, ядра Даркшевича, четверохолмия, вестибулярных ядер.
К нисходящим относятся следующие пути:
- Руброспинальный, или монаковский. Берет начало от красного ядра (tractus rubro-spinalis). Пo выходе из него перекрещивается (перекрест Фореля) и спускается в боковые столбы спинного мозга.
- Ретикулоспинальный (tractus reticulo-spinalis). Берет начало от ядер ретикулярной формации, проходит в передних столбах спинного мозга. На мышечный тонус оказывает как облегчающее (клинически проявляется повышением мышечного тонуса), так и тормозящее (клинически проявляется снижением тонуса мышц) влияние.
- Задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis). Начинается от ядра Даркшевича. В стволе мозга он соединяет между собой ядра глазодвигательных нервов. В спинном мозге лежит в основании переднего столба.
- Вестибулоспинальный (fasciculus vestibulo-spinalis). Берет начало от вестибулоспинальных ядер. В спинном мозге расположен на границе переднего и бокового столбов.
- Тектоспинальный (tractus tecto-spinalis). Идет от четверохолмия. После перекреста в покрышке ствола (перекрест Мейнерта) спускается в передние столбы спинного мозга, располагаясь медиально от неперекрещенного пирамидного пучка.
Для того чтобы получить представление о функциях экстрапирамидной системы, врач изучает вид и позу больного, его походку, исследует мышечный тонус, сухожильные и постуральные рефлексы. В табл. 10 описаны методы исследования функций и симптомы поражения экстрапирамидной системы. Характеристика последних приводится ниже.
Синдромы поражения
Гипертонически-гипокинетический синдром (акинетикоригидный синдром, или синдром паркинсонизма). Развивается при поражении бледного шара или черной субстанции (рис. 1).
Гипотонически-гиперкинетический синдром (синдромы малой хореи, торзионной дистонии и т. д.). Развивается при поражении хвостатого ядра или скорлупы чечевидного ядра. У больного отмечаются гиперкинезы, т. е. разнообразные непроизвольные движения, например:
хорея — быстрые излишние движения мышц конечностей, лица- атетоз — медленные тонические (червеобразные) движения дистальных отделов конечностей-
Таблица 10 Исследование функций экстрапирамидной системы
Видисследования | Методикаисследования | Симптомыпоражения |
Статика ипоходка | Больномупредлагают встать и в течение 20—30 с стоять неподвижно, затем пройти покомнате с открытыми глазами | Приакинетическом синдроме больной с трудом встает с постели или стула,двигается медленно- при ходьбе отсутствуют или слабо выраженысодружественные движения мышц рук- взгляд устремлен в одну точку. Больнойпохож на движущийся манекен или автомат («кукольная походка»), больномутрудно начать, движение — сойти с места,на также трудно и внезапно остановиться, изменить направление движения. |
Мышечный | Врач, взяводной рукой плечо, а второй — предплечье больного, несколько раз производитсгибание и разгибание конечности в локтевом суставе, выявляя степеньнапряжения мышц | Приакинетическом синдроме имеет место пластическая гипертония мышц- тонус повышенравномерно во всех группах мышц («вязкий тонус»). При гиперкинетическихсиндромах чаще определяется снижение мышечного тонуса |
ног | Врач однойрукой берется за переднюю поверхность бедра, другой — за голень и несколькораз производит сгибание и разгибание ноги в коленном суставе | 0 |
Феномен голени | Врачпригибает голень больного, лежащего на животе, к бедру. В норме голень постепенновозвращается в исходное положение | Приакинетическом синдроме наблюдается застывание голени в приданном положении |
Феномен | Врачмаксимально разгибает стопу у больного, лежащего на спине. В норме стопапостепенно возвращается в исходное положение | Приакинетическом синдроме наблюдается застывание стопы в приданном положенииПри гиперкинезах больной не может долго удерживать ногу в приданном положении |
Симптом | Врачпросит больного высунуть язык изо рта и затем закрыть глаза. В норме это положениеможет длительно сохраняться | Прихореоформном гиперкинезе (синдром малой хореи и т. д.) больной не может длительно(больше 15 с) держать язык высунутым изо рта |
торзионный спазм — медленные вычурные вращательные (штопорообразные) движения туловища-
тортиколис — тонические спазмы мышц шеи- миоклония — быстрые подергивания отдельных мышечных групп- 
Рис. 1. Феномен голени
гемибаллизм — размашистые движения, преимущественно в проксимальных отделах конечностей одной половины тела, напоминают бросок, взмах рукой.
Походка больного нередко изменена, так как различные гиперкинезы (атетоз, хорея) при ходьбе могут усиливаться («танцующая походка»). В случаях резко выраженного гиперкинеза (торзионный спазм, гемибаллизм) стояние и ходьба невозможны.
При изучении гиперкинеза следует учитывать: ритм, стереотипность, амплитуду движений и их частоту. Например: хорея — гиперкинез неритмичный, нестереотипный, с большой амплитудой и частотой движений, атетоз — ритмичный, обычно стереотипный, с небольшой амплитудой движений, медленными колебаниями.
Исследование мышечного тонуса выявляет гипотонию мыший При хореатичном гиперкинезе коленные рефлексы могут быть тонически усилены, т. е. наблюдается застывание голени в разгибательной фазе колейного рефлекса (симптом Гордона).
