Нейрохирургические методы - практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Видео: Нейрохирургия. Лечение в Германии. glorismed.de
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ - Нейрохирургические методы
Люмбальная пункция
Люмбальная пункция производится в положении больного лежа под местной анестезией новокаином или хлорэтилом. Во время прокола голова больного наклонена вперед, ноги подтянуты к животу. Пункцию производят в промежутке между 3-м и 4-м или 4-м и 5-ня поясничными позвонками, так как в этом месте позвоночного канала уже нет спинного мозга (он оканчивается на уровни V го поясничного позвонка), а имеются лишь корешки конского хвоста, омываемые спинно-мозговой жидкостью. Ориентиром для прокола является линия Якоби, соединяющая оба гребешка подвздошной кости, которая пересекает позвоночник на уровне остистого отростка 4-го поясничного позвонка.
После соответствующей обработки рук и кожи поясницы производится прокол специальной иглой (длиной 10—12 см, толщиной 0,5 мм с мандреном). Игла вводится под контролем большого или указательного пальца левой руки, горизонтально, строго по средней линии с небольшим уклоном кверху (орально). Введение иглы продолжается до тех пор, пока не ощущается препятствие, возникающее при прохождении связок и затем твердой мозговой оболочки— игла как бы проваливается. Затем медленно вынимают мандрен. При повышении давления во избежание быстрого истечения жидкости лучше мандрен оставить частично в игле.
Во время измерения давления голова и ноги больного расслаблены. Ликворное давление измеряется специальным водяным манометром. Если игла упирается в твердое препятствие (поперечный отросток), необходимо ее вынуть и повторить прокол. Если жидкость не появляется, иглу можно медленно повернуть и слегка продвинуть вперед или назад- не рекомендуется отсасывать ликвор шприцем. При ранении сосудов, оболочек или венозных сплетений вытекает чистая кровь. В этих случаях пункция прекращается. Количество извлекаемой жидкости определяется задачами пункции — диагностической (измерение ликворного давления, исследование состава спинно-мозговой жидкости, введение необходимых контрастных веществ и т. п.). или лечебной (снижение повышенного внутричерепного давления, удаление крови при субарахноидальном кровоизлиянии, введение в спинно-мозговой канал лекарственных средств. Чаще извлекается 3—5 см3 жидкости.
Осложнения при люмбальной пункции наблюдаются редко. К ним относятся менингизм, корешковые боли, ущемление стволовых отделов мозга в большом затылочном отверстии (при опухолях задней черепной ямки), в щели Биша (при опухолях в височной доли). В двух последних случаях пункция должна производиться только в нейрохирургических стационарах с большой осторожностью, жидкость необходимо выпускать под мандреном редкими каплями.
Видео: ПАРФЕНОВ Владимир Анатольевич, профессор о применении контрацептивов у женщин с избыточным весом
Ликвородинамические пробы
Ликвородинамические пробы (Квеккенштедта и Стуккея) производятся с целью выявления блокады субарахноидального пространства.
Пробу Квеккенштедта выполняют в положении больного на боку. Производят люмбальную пункцию, измеряют ликворное давление, затем на несколько секунд сдавливают обе яремные вены на шее. Это приводит к венозному застою в полости черепа и быстрому подъему внутричерепного давления. Ликвор перемещается в субарахноидальное пространство спинного мозга и в случае, если на пути его движения нет препятствия (опухоль, спаечный процесс, гематома, тело смещенного позвонка), происходит резкое повышение ликворного давления в люмбальном саке. При наличии полной блокады субарахноидального пространства повышения ликворного давления в люмбальном саке не отмечается, а в случае частичной блокады субарахноидального пространства спинного мозга ликворное давление в люмбальном саке повышается в значительно меньшей степени, чем в норме.
При пробе Стуккея врач сильно давит рукой на живот. При этом повышается давление в венах позвоночного столба и спинного мозга. Ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга перемещается кверху в полость черепа и, если на пути его движения имеется препятствие (блокада), заметно повышается ликворное давление в люмбальном саке.
После пункции больной должен лежать не менее суток, первые 2 ч на животе и без подушки.
Субокципитальная пункция
Субокципитальная пункция (пункция большой цистерны мозга) производится в положении больного сидя или на левом боку при слегка приподнятом головном конце стола. В отличие от люмбальной субокципитальная пункция более опасна и при несоблюдении необходимой техники может привести к ранению продолговатого мозга или задненижней мозжечковой артерии.
Перед процедурой операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Голову больного сильно наклоняют вперед и удерживают со строго по средней линии. В таком положении увеличивается пространство между задним краем затылочного отверстия и дугой атланта. Определяют середину расстояния между затылочным бугром и остистым отростком 3-го шейного позвонка. Иглу для люмбальной пункции вкалывают в это место строго по средней линии и продвигают ее до тех пор, пока она не коснется кости в области заднего края большого затылочного отверстия. Затем иглу несколько извлекают и меняют направление ее движения таким образом, чтобы конец иглы мог соскользнуть с кости вниз. Прокалывают заднюю атланто-затылочную мембрану, не отклоняя иглу в сторону от средней линии, а затем твердую мозговую оболочку. В это время врач ощущает легкое проваливание иглы, после чего в иглу начинает поступать ликвор. Иглу не следует вводить глубже чем на 5 см.
Субокципитальную пункцию производят с целью введения воздуха или кислорода в ликворные пространства головного мозга (пневмоэнцефалография) или контрастных веществ (нисходящая миелография), а также для сравнения состава люмбального и цистернального ликвора.
Субокципитальная пункция противопоказана при опухолях, расположенных в области затылочной цистерны (краниоспинальные опухоли).
Вентрикулярная пункция
Вентрикулярная пункция — это небольшая нейрохирургическая операция, которая имеет строгие показания. Ее производят с целью экстренного выведения ликвора при развитии окклюзионной гидроцефалии в состоянии окклюзионно-гидроцефального криза опухолевого или воспалительного генеза с последующим установлением постоянного желудочкового дренажа (в случае откладывания оперативного вмешательства). Вентрикулопункция производится также с целью проведения вентрикулографии и исследования желудочкового ликвора.
Наиболее часто выполняется пункция переднего и заднего рогов боковых желудочков. Выбор рога и стороны для пункции определяются предполагаемой локализацией патологического процесса.
После обработки операционного поля спиртом и йодом, бриллиантовой зеленью намечают место предполагаемого разреза кожи. Разрез мелких тканей длиной 3—4 см производят сразу до кости, распатером отделяют надкостницу от кости, раздвигают мелкие ткани маленьким ранорасширителем (Янсена), затем накладывают фрезевое отверстие.
Для пункции переднего рога фрезевое отверстие накладывают в месте, расположенном на толщину одного пальца кпереди от коронарного шва и на 2 см в сторону от средней линии. Иглу вводят параллельно срединной плоскости по направлению к биаурикулярной линии. Пункцию заднего рога производят в месте, расположенном на 3 см выше и на 3 см в сторону от затылочного бугра. Глубина погружения канюли зависит от степени выраженности гидроцефалии.
Диагностическая трепанация черепа
Эта диагностическая нейрохирургическая операция производится при подозрении на эпи- или субдуральную травматическую гематому, когда нет возможности произвести церебральную ангиографию или компьютерную томографию.
После небольшого разреза (3 см) мелких тканей в проекции ветвей средней оболочечной артерии накладывают одно или два поисковых фрезевых отверстия на стороне предполагаемой гематомы. В случае отсутствия гематомы на этой стороне при наличии отека мозга в ряде случаев накладывают фрезевые отверстия на противоположной стороне. При эпидуральной гематоме спонтанно
через фрезевые отверстия начинают выделяться сгустки крови пли жидкая кровь темного цвета. Субдуральная гематома обычно просвечивает через твердую мозговую оболочку и после небольшого ее разреза в рану выделяются темные сгустки крови.
В ряде случаев эпи- и субдуральную гематомы можно удалять через поисковые фрезевые отверстия, не производя широкой трепанации черепа.
