Спинномозговая пункция

Видео: WP 20151110 003

Спинномозговая пункция проводится с диагностической, лечебной целью, а также для спинномозговой анестезии в операционной, перевязочной или в палате со строгим соблюдением правил асептики.

Техника спинномозговой пункции

Положение больного: при удовлетворительном со­стоянии сидя в согнутом положении, уложив предплечья боль­ного на его бедра, чтобы резче обозначились и разошлись ос­тистые отростки позвонков, или лежа на боку с приведенными к животу коленями и согнутой головой, расположенной в од­ной горизонтальной плоскости с туловищем.

Видео: Люмбальная пункция

Обработка кожи эфиром и спиртом, т. к. попадание с иг­лой в спинномозговой канал даже незначительных коли­честв йода может сопровож­даться сильными головными болями. Операционное поле следует окружить стерильным полотенцем.

Спинномозговую пункцию проводят в одном из межпозвоночных промежут­ков. Наибо­лее безопасно производить прокол между III и IV поясничными позвонками, т.к. спинной мозг заканчивается у взрослых на уровне II поясничного позвонка. Кроме того, расстояние между паутинной оболочкой и корешками конского хвоста на этом уровне довольно велико и равняется 3—4 мм. При определении уровня пункции ориентируются на линию, соединяющую’ наиболее высокие точки гребней подвздошных костей, которая соответствует расположению остистого отростка IV поясничного позвонка.

Видео: Люмбальная пункция

С помощью тонкой иглы и 0,25%—0,5% раствора новокаина создают «лимонную корочку» в месте прокола. Не рекомен­дуется вводить большое количество новокаина в подкожную клетчатку, т.к. это затруднит прощупывание межкостного промежутка. Фиксируя место укола ногтевой фалангой пальца ле­вой руки, вводят специальную иглу с мандреном перпендику­лярно коже или под небольшим углом кверху соответственно расположению остистых отростков, посередине расстояния меж­ду ними строго в сагиттальной плоскости. Длина иглы 8—12 см, толщина 0,5— 1,0 мм, острый конец ее скошен под углом 45°. Чтобы уменьшить травму твердой мозговой оболочки и вероятность головных болей, сейчас используют сверхтонкие иглы (25—27 гейч) с карандашеобразным концом.

Пункционная игла, вводимая строго в сагиттальной плоскости, проникает через кожу, подкожную клетчатку, связки над остистыми отростками и между ними, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга на глубину 4—7 см у взрослых.

Прокол желтой связки и твердой мозговой оболочки сопро­вождается ощущением преодоления этих двух препятствий. Пос­ле этого иглу продвигают еще на 1—2 мм и извлекают мандрен. Появление свободно капающих капель цереброспинальной жид­кости свидетельствует о том, что конец иглы находится в субарахноидальном пространстве. Если ликвор не поступает через иглу, следует проверить ее проходимость мандреном, продвинуть на несколько миллиметров вперед или назад, иногда достаточно повернуть ее вокруг продольной оси. При неправильном направ­лении игла может упереться в кость или наколоть спинномозго­вой корешок, вызвав очень болезненные ощущения, иррадиируюшие в ногу. В этих случаях надо извлечь иглу, придать ей пра­вильное направление и повторить пункцию, боль исчезает.

В зависимости от величины давления в подпаутинных про­странствах головного и спинного мозга спинномозговая жид­кость вытекает каплями или струйно. В последнем случае мандрен из иглы удаляется не полностью, и извлечение жидкости производится по каплям. При отсутствии блокады ликворных путей извлечение 5—10 мл жидкости неопасно для больного. После завершения пункции иглу удаляют, кожу в области вкола смещают, место укола смазывают раствором антисептика и закрывают наклейкой.

После спинномозговой пункции больной должен лежать на животе без по­душки в течение 2—3 часов, чтобы уменьшить истечение спин­номозговой жидкости в эпидуральную клетчатку через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке.

Края отверстия после прокола долго не спадаются вследствие недостаточной эластичности твердой мозговой оболочки. По­этому при высоком давлении в подпаутинном пространстве может наблюдаться истечение значительного количества ликвора в рыхлую эпидуральную клетчатку, где спинномозговая жидкость легко всасывается. По этой же причине больной в пер­вые дни после пункции должен соблюдать постельный режим. Чтобы предупредить повышение ликворного давления, ему не разрешают даже сидеть в постели.

Диагностическую спинномозговую пункцию производят для исследования состава спинномозговой жидкости, ее цвета, про­зрачности, для определения ликворного давления и временно­го его снижения, проведения ликвородинамических проб, вве­дения в подпаутинное пространство контрастных веществ при миелографии и пневмоэнцефалографии, уточнения характера заболевания или повреждения спинного мозга.

Диагностические спинномозговые пункции целесообразнее производить в горизонтальном положении больного во избе­жание возможных осложнений, связанных с колебаниями ликворного давления и со смещением мозга.

Для измерения ликворного давления после появления спин­номозговой жидкости к пункционной игле тотчас же присоеди­няют водный манометр. Он представляет собой градуирован­ную стеклянную трубочку длиною 30—40 см с диаметром про­света 1—2 мм, изогнутую по углом 90°. На горизонтальное ко­лено надевается короткая резиновая трубка с канюлей, которая Должна плотно подходить к пункционной игле.

После присоединения канюли к игле спинномозговая жид­кость заполняет просвет манометра, который удерживается в вертикальном положении. Установившийся уровень ликвора в трубочке показывает высоту давления: за нулевую точку отсче­та берется уровень спинномозговой пункции. В норме в пояс­ничном отделе оно колеблется от 100 до 180 мм вод. ст. при го­ризонтальном положении, в положении сидя за счет гидроста­тического давления оно повышается до 250—300 мм вод. ст. После измерения давления извлекают 2—3 мл жидкости для исследования и измеряют конечное давление. В норме оно сни­жается на 10—15 мм вод. ст. При блоке субарахноидального пространства конечное давление может упасть до нуля.

Видео: Люмбальная пункция

При патологических процессах в спинномозговом канале иногда приходится прибегать к пункциям выше и ниже патоло­гического очага. Нужно учитывать, что расстояние между пау­тинной оболочкой и корешками на уровне III—V поясничных позвонков равно 3—4 мм, а в грудном отделе промежуток меж­ду паутинной оболочкой и спинным мозгом составляет всего 1—1,5 мм. При пункции в грудном отделе иглу, ввиду особен­ностей расположения остистых отростков грудных позвонков, следует направлять косо вверх под углом 30—50°.

Противопоказания для спинномозговой пункции

Окклюзи­онная водянка головного мозга со вторичными стволовыми симптомами, внутричерепная гипертензия, водянка, обусловлен­ная объемным процессом в височной или лобной доле с симп­томами смещения в тенториальное отверстие, объемным про­цессом в задней черепной ямке и другими причинами, которые чреваты дислокацией и ущемлением ствола мозга при извлече­нии ликвора.

Осложнения спинномозговой пункции

1. Если из иглы вытекает жидкость, окрашенная свежей кро­вью вследствие от повреждения иглой кровеносного сосуда в подпаутинном пространстве, а не в результате субарахноидаль­ного внутричерепного кровоизлияния, то при отсутствии про­тивопоказаний следует продолжить эвакуацию жидкости. Обычно после извлечения 3—5 мл жидкость становится прозрач­ной и бесцветной.
2. Если в момент проникновения иглы в подпаутинное про­странство больной внезапно ощущает острую стреляющую боль, иногда иррадиирующую в ногу, то это означает, что игла трав­мирует корешок конского хвоста спинного мозга. Необходимо иглу слегка оттянуть назад.
3. Если пункционная игла сломалась, то надо немедленно попытаться, не смещая кожу, прочно захватить слегка высту­пающий конец иглы пинцетом или кровоостанавливающим за­жимом и быстрым движением ее извлечь. Если это не удается, то извлекают иглу хирургическим путем.
4. Менингизм. Он проявляется сильной головной болью, осо­бенно в затылочной области, головокружением, тошнотой, рво­той, ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига. Эти симптомы обычно исчезают бесследно довольно быстро, но мо­гут держаться и неделями. Причиной менингизма в некоторых случаях может служить длительное истечение спинномозговой жидкости (Сикард) через прокол в твердой оболочке, который заживает рубцом спустя 8—10 дней (Бунгард). По другим авто­рам, причина менингизма кроется в раздражении мозговых обо­лочек воспалительным процессом, что подтверждается измене­нием спинномозговой жидкости при повторной пункции: уве­личенное количество белка, появление клеточных элементов (Ниссл, Вальтар, Вигельд).
5. Параличи черепно-мозговых нервов (отводящего, глазод­вигательного, слухового) появляются, вероятно, вследствие кро­воизлияния в их ядра.
6. Боли в нижних конечностях, пояснице и крестце. В редких случаях развивается паралич нижних конечностей вследствие повреждения корешков конского хвоста спинного мозга.
7. Смертельный исход может произойти в случаях тяжелых мозговых заболеваний, преимущественно при объемных обра­зованиях задней черепной ямы (опухоль, абсцесс) и продолжа­ющегося внутричерепного кровотечения из разорвавшейся анев­ризмы внутричерепного сосуда. В этих случаях после пункции быстро снижается давление в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Стволовые отделы головного мозга, смещаясь каудально, блокируя пути оттока ликвора, приводят к острой желудочковой гипертензии и нарушению кровообращения в стволе мозга- последние являются причиной нарушений дыха­ния и сердечной деятельности.
8. Воздушная эмболия.

Ликвородинамические пробы

Они производятся для определения проходимости подпаутинного пространства спинного мозга, выявления компрессии спинного мозга гематомой, позвоноч­ным диском, костными отломками, инородными телами. Они основаны на взаимодействии между ликворным и венозным давлением, т.к. при повышении венозного давления в норме повышается давление ликвора и наоборот.

а) Проба Квеккенштедта — повышение ликвориого давле­ния при сдавлении яремных вен на шее.

Больному, находящемуся в горизонтальном положении, про­изводят спинномозговую пункцию и измеряют начальное дав­ление, после чего следят за манометром. В течение 5—6 секунд пальцами достаточно сильно сдавливают на шее яремные вены больного. Вследствие быстрого повышения давления в синусах твердой мозговой оболочки и венах головного мозга происхо­дит сдавление желудочков мозга, цистерн и подоболоченных пространств, что при полной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давле­ния в 2—3 раза по сравнению с первоначальным. Вслед за прекращением сдавления вен ликворное давление быстро снижает­ся до исходного уровня (отрицательная проба). При блоке субарахноидального пространства на уровне шейного или груд­ного отделов спинного мозга подъема уровня ликворного давления не наблюдается (положительная проба). Замедление и невысокие подъемы (20—30 мм вот. ст.) и снижения ликворно­го давления указывают на частичное блокирование субарахноидального пространства. В этом случае после окончания сдав­ления вен шеи давление спинномозговой жидкости не возвра­щается к исходному.

б)    Проба Пуссепа.

Ассистент сгибает голову больного к груди на несколько секунд, что при полной проходимости подпаутинного простран­ства спинного мозга вызывает быстрый подъем ликворного давления. При разгибании головы давление возвращается к исходному. С помощью проб Квеккенштедта и Пуссепа искус­ственно повышают внутричерепное давление, проверяя прохо­димость субарахноидального пространства.

в)    Проба Стукея.

Искусственно увеличивают внутрипозвоночное венозное давление. Надавливая на переднюю брюшную стенку в облас­ти пупка кулаком или ладонью до ощущения пульсации брюш­ной аорты у позвоночника в течение 20—25 секунд, ассистент сдавливает нижнюю полую вену. Вследствие затруднения отто­ка венозной крови из эпидуральных вен поясничного и нижне­грудного отделов позвоночника повышается гидростатическое давление в подпаутинном пространстве в 2 раза. При полной проходимости после прекращения сдавливания нижней полой вены давление снижается до начального (отрицательная проба Стукея). Когда имеется ликворный блок, давление в подпаутин­ном пространстве не изменяется (положительная проба Стукея).

Показания: диагностика объемных процессов в полушариях головного мозга, выявление атрофических процессов, наруше­ний циркуляции ликвора в системе желудочков, субарахноидальном пространстве, цистернах, санация ликвора при трав­матических субарахноидальных кровоизлияниях.

Противопоказания: выраженные общемозговые симптомы, изменение глазного дна, высокое ликворное давление, объем­ные процессы в задней черепной ямке, тяжелое общее состоя­ние (утрата сознания, гемиплегия). Внедрение компьютерной томографии дает возможность реже прибегать к пневмоэнце­фалографии.

Техника. Положение больного — лежа на боку на рентгено­вском столе. По общим правилам производят спинномозговую пункцию, измеряют ликворное давление. Закрывают просвет иглы мандреном. Больного осторожно усаживают, голову его наклоняют вперед. Медленно вводят 8—10 см³ газа (воздуха, закиси азота, кислорода) и делают рентгеновский снимок чере­па в боковой проекции. При обнаружении газа в желудочках мозга медленно вводят в зависимости от объема желудочков 30—45 см³ газа. Иглу извлекают. Место пункции заклеивают стерильной салфеткой. Больного укладывают на спину и про­изводят рентгенограмму в лобно-затылочной проекции. Для заполнения газом всех отделов желудочковой системы меняют укладку больного и направление рентгеновских лучей.

Обычной реакцией во время введения воздуха является го­ловная боль, тошнота, иногда рвота, повышенная потливость, даже эпилептический припадок. В этом случае введение возду­ха надо прекратить и удалить иглу.

Если объемный процесс не выявлен, больной должен соблю­дать постельный режим в течение 3—5 суток. По показаниям назначают обезболивающие, жаропонижающие, мочегонные препараты.