Спинномозговая пункция - нервные болезни
СПИННОМОЗГОВАЯ (ЛЮМБАЛЬНАЯ) ПУНКЦИЯ И ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
Люмбальная пункция (ЛП) проводится главным образом с целью получения для анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), или ликвора.
Показания. Абсолютные показания к люмбальной пункции: 1) подозрение на инфекционное заболевание ЦНС (менингит или энцефалит)- 2) подозрение на внутричерепное (субарахноидальное или внутримозговое) кровоизлияние (если КТ недоступна или дает отрицательные результаты). Кроме того, исследование ЦСЖ может иметь важное значение в диагностике рассеянного склероза, синдрома Гийена — Барре, карциноматоза мозговых оболочек. В лечебных целях к ЛП прибегают для дренирования ЦСЖ и снижения давления (например, при некоторых формах гидроцефалии, доброкачественной внутричерепной гипертензии или субарахноидальном кровоизлиянии), эндолюмбального введения лекарственных средств (например, цитостатиков при лейкозах или антибиотиков при грибковом менингите).
Противопоказания к спинномозговой (люмбальной) пункции: 1) инфекция в месте предполагаемой пункции- 2) подозрение на объемный процесс (абсцесс, опухоль, субдуральная гематома)- 3) выраженная тромбоцитопения (менее 40 тыс/мкл) или снижение времени свертываемости крови более чем на 50 %.
Методика. Для успешного проведения ЛП решающее значение имеет правильное положение больного. Непосредственно перед процедурой ему придают эмбриональную позу, укладывая на бок и сгибая голову и ноги (в тазобедренных и коленных суставах) (рис. 3.8). Спина больного должна располагаться вертикально, под прямым углом к кушетке. На уровне линии, соединяющей верхние задние ости подвздошных костей, пальпаторно определяют между остистыми отростками позвонков промежуток L3—L4, в котором обычно и производят пункцию. Учитывая, что спинной мозг оканчивается на уровне L1— L2 допустимо проведение пункции выше (в промежутке L2—L3) или ниже (L4— L5). Кожу обрабатывают настойкой йода, начиная с места предполагаемой пункции, и далее в виде концентрических кругов. Затем йод тщательно удаляют спиртом, чтобы избежать его попадания в субарахноидальное пространство. Место пункции окружают стерильной простыней. Проводят анестезию места предполагаемой пункции 0,5 % раствором новокаина. Вначале раствор вводят внутрикожно, добиваясь получения «лимонной корочки», а затем еще несколько миллилитров инъецируют в более глубокие слои. В пункционную иглу вставляют мандрен, прокалывают кожу и уточняют направление иглы. Иглу вводят по средней линии строго горизонтально, но ее конец направляют слегка под углом к голове (параллельно остистым отросткам) — примерно по направлению к пупку. Срез иглы должен быть параллелен оси позвоночника. По мере введения иглы последовательно преодолевается сопротивление, оказываемое желтой связкой или твердой мозговой оболочкой. После прокола твердой мозговой оболочки иглу вводят очень медленно, время от времени извлекая мандрен, чтобы проверить, не вытекает ли ЦСЖ. При попадании в субарахноидальное пространство возникает ощущение провала. При появлении ЦСЖ иглу продвигают еще на 1—2 мм, а ее скос поворачивают перпендикулярно к оси позвоночника. При неосторожном введении можно продвинуть иглу слишком далеко и проколоть венозное сплетение, что будет причиной появления крови в ЦСЖ («травматическая пункция»). Затем больного просят расслабиться и осторожно выпрямить голову и ноги.
Видео: Менингит. Люмбальная пункция.
Рис. 3.8. Спинномозговая пункция .
А — укладка больного, Б — схема введения пункционной иглы.
После извлечения мандрена, не допуская истечения ЦСЖ, к игле
подсоединяют манометр и измеряют давление (в норме — 100—200 мм водн. ст.).
Если ЛП не удается провести в положении лежа, то больного усаживают, попросив наклониться вперед и обхватить руками подушку (положение позвоночника должно быть при этом строго вертикальным), и повторяют пункцию в этом положении. В такой позиции невозможно точно измерить давление ЦСЖ, поэтому после прокола твердой мозговой оболочки больного осторожно укладывают на бок и в этом положении определяют давление.
ЦСЖ собирают в несколько стерильных пробирок для определения клеточного состава, содержания белка и глюкозы (для этого требуется примерно 2—3 мл), проведения бактериологического и серологического исследований (на это может уйти до 8 мл ЦСЖ).
Полезно иметь резерв ЦСЖ (примерно 2 мл), хранящийся в холодильнике на случай, если ЦСЖ, отосланная в лабораторию, затеряется или ее окажется недостаточно. При высоком давлении следует извлекать лишь небольшое количество ЦСЖ, но в остальных случаях не следует слишком ограничивать объем выводимой ЦСЖ, так как основные потери происходят через дефект мозговых оболочек, проделанный иглой (до 30 мл и более), к тому же скорость продукции ЦСЖ довольно велика (20 мл/ч). Чтобы уменьшить дефект, следует использовать более тонкие иглы, а срез иглы направлять параллельно оси позвоночника (при этом игла раздвигает, а не разрывает волокна).
После забора ЦСЖ иглу извлекают. Так как при вставлении мандрена перед извлечением иглы может произойти ущемление корешка с последующим его отрывом (при удалении иглы), иглу рекомендуют удалять без мандрена. Если ЛП невозможна из-за костных аномалий или инфекции в месте пункции, то прибегают к субокципитальной пункции.
Осложнения. Серьезные осложнения после люмбальной пункции при надлежащем ее техническом исполнении наблюдаются крайне редко. Наиболее опасное осложнение — вклинение, возникающее обычно на фоне внутричерепной гипертензии у больных с опухолью или иным объемным поражением головного мозга. Внезапное падение интраспинального давления может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка. Поэтому если давление ЦСЖ оказалось высоким, то для исследования нужно извлечь лишь минимальное количество ЦСЖ и, назначив маннитол и кортикостероиды, установить за больным тщательное наблюдение. При ухудшении состояния во время люмбальной пункции или высоком риске вклинения иглу со вставленным мандреном иногда оставляют на месте и вводят маннитол (1 —1,5 r/кг в течение 20—30 мин) и высокие дозы кортикостероидов (10 мг дексаметазона внутривенно струйно), после чего пункционную иглу удаляют.
При полной или частичной блокаде субарахноидального пространства, обусловленной сдавлением спинного мозга (например, опухолью), извлечение ЦСЖ может привести к спинальному вклинению с быстрым нарастанием очаговой симптоматики.
У 10—30 % больных возникает постпункционная головная боль, связанная с длительным истечением ЦСЖ через отверстие в твердой мозговой оболочке, приводящим к внутричерепной гипотензии. Боль чаще всего локализуется в лобной и затылочной областях, возникает в первые трое суток после пункции и обычно продолжается от 2 до 5 дней, но иногда затягивается на несколько недель. Характерно усиление боли в вертикальном положении и уменьшение ее в горизонтальном. Она усиливается при встряхивании головы, сдавлении яремных вен, но уменьшается при сдавлении живота.
Боли иногда сопутствуют легкая ригидность шейных мышц, светобоязнь, головокружение. Лечение заключается в постельном режиме, приеме жидкости, внутривенном или внутримышечном введении 400—600 мг кофеин-бензоата натрия. В упорных случаях эпидурально вводят 15 мл аутокрови, которая, как полагают, закрывает отверстие в твердой мозговой оболочке. Постпункционную головную боль можно свести к минимуму, если применять тонкие иглы, вводить иглу параллельно волокнам твердой мозговой оболочки (чтобы раздвигать, а не разрывать их), а перед удалением иглы осторожно повернуть больного на живот. Постельный режим после люмбальной пункции не всегда предотвращает головную боль, однако обычно больным рекомендуют лежать после пункции на животе 2—3 ч.
У части больных после пункции сохраняется корешковая боль. Изредка отмечается преходящее поражение отводящего нерва с появлением двоения и паралитического сходящегося косоглазия. Возможно развитие менингита, если игла проходит через инфицированные ткани. Крайне редкие осложнения — эпидуральная гематома со сдавлением конского хвоста (обычно у больных с коагулопатией) и холестеатома.
Исследование ЦСЖ. При получении кровянистой ЦСЖ нужно прежде всего отдифференцировать субарахноидальное кровоизлияние от травматической пункции. Для этого рекомендуют оценить примесь крови в трех последовательно собранных пробирках: в случае «путевой» крови ЦСЖ от первой к третьей пробирке будет постепенно очищаться (соответственно число эритроцитов от пробирки к пробирке будет уменьшаться), а при внутричерепном кровоизлиянии ЦСЖ во всех трех пробирках будет окрашена одинаково. Но более надежный признак — наличие ксантохромии (результат деградации гемоглобина из распавшихся эритроцитов), которая появляется спустя 6 ч от момента кровоизлияния. Ксантохромию легко определить в надосадочной жидкости, полученной путем центрифугирования. Прозрачность ЦСЖ оценивают, сравнивая ее с водой. При повышенном содержании белка (> 1 г/л) ЦСЖ выглядит желтоватой, а при наличии 200—300 лейкоцитов в 1 мкл становится мутной. Клеточный состав ЦСЖ нужно исследовать как можно быстрее (при комнатной температуре лейкоциты быстро распадаются, и уже спустя полчаса их число уменьшается наполовину). В норме ЦСЖ содержит не более 5 клеток в I мкл (обычно лимфоцитов).
Увеличение количества клеток в ЦСЖ (плеоцитоз) может происходить за счет нейтрофилов или лимфоцитов. Значительный нейтрофильный плеоцитоз характерен для бактериальной инфекции, лимфоцитарный — для вирусных и хронических воспалительных заболеваний. Увеличение числа лейкоцитов отмечается после субарахноидального кровоизлияния или тромбоза венозных синусов. Эозинофилы появляются при паразитарных заболеваниях. Во всех случаях плеоцитоза, даже если клеточный состав не типичен для инфекционного заболевания, необходимо тщательное бактериологическое исследование ЦСЖ.
Уровень глюкозы в ЦСЖ составляет 40—60 % от содержания глюкозы в крови. При гипергликемии относительно низкий уровень глюкозы в ЦСЖ (например, при бактериальном менингите) можно ошибочно принять за нормальный, поэтому, чтобы оценить этот показатель, нужно знать содержание глюкозы в крови. Снижение содержания глюкозы — возможный признак бактериального, туберкулезного, грибкового менингитов.
Содержание белка в ЦСЖ в норме не превышает 0,45 г/л. Оно повышается при менингитах и энцефалитах, карциноматозе, нейросифилисе, некоторых формах опухолей головного мозга, абсцессе головного мозга. При опухолях спинного мозга при блокаде субарахноидального пространства оно может возрастать в 10—20 раз. Значительное увеличение уровня белка отмечается при синдроме Гийена—Барре (начиная со 2-й недели заболевания), иногда при диабетической невропатии.
При подозрении на бактериальную инфекцию проводят окрашивание по Граму. Для исключения туберкулеза осадок, полученный при центрифугировании, окрашивают на кислотоустойчивые микробы. При подозрении на грибковое поражение препарат обрабатывают тушью, а при возможном метастатическом поражении проводят цитологическое исследование. Для исключения нейросифилиса применяют нетрепонемные (реакция Вассермана или комплекс серологических реакций) или трепонемные тесты (реакцию иммунофлюоресценции — РИФ).
