Нарушения нервно-мышечной передачи - нервные болезни
Видео: Открытие XXI века – Нет необходимости в эндопротезировании и замене суставов
Миастения
Миастения — заболевание, вызывающее нарушение нервномышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных мышц.
Этиология и патогенез.
Приобретенная миастения связана с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса, которые блокируют передачу возбуждения с нервов на мышцы. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа (тимус), однако причины ее развития остаются неясными. Значительно более редкая врожденная миастения обусловлена генетически детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов. Неонатальная миастения — преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.Видео: Неврозы и психические расстройства
Клиническая картина.
Миастения может возникнуть в любом возрасте, но наиболее высокая заболеваемость отмечается в двух возрастных категориях: от 20 до 40 и от 65 до 75 лет. В подавляющем большинстве случаев заболевание первично вовлекает глазные мышцы, поэтому вначале больные жалуются на эпизодическое опущение века и двоение в глазах. В последующие 1—2 года у большинства больных в процесс вовлекаются мимические и бульбарные мышцы, мышцы шеи, конечностей и туловища с развитием генерализованной формы заболевания. Но у части больных заболевание не распространяется далее наружных мышц глаза (глазная форма). Характерны выраженные колебания симптоматики в течение суток, в связи с этим болезнь нередко принимают за истерию. Феномен патологической мышечной утомляемости проявляется нарастанием симптоматики на фоне физической нагрузки (например, усиление слабости жевательных мышц во время еды, ослабление голоса во время беседы). После отдыха симптомы уменьшаются. Характерно отсутствие вегетативных нарушений (нарушений иннервации зрачка или тазовых расстройств), мышечных атрофий, снижения сухожильных рефлексов, нарушений чувствительности.
При неврологическом осмотре выявляется снижение силы, нарастающее при повторении движений. Для выявления патологической утомляемости мышцы, поднимающей верхнее веко, больному предлагают фиксировать взор, отведя глаза вверх, для выявления слабости мышц плечевого пояса — поднять руки вверх на 30—60 с, для обнаружения утомляемости мышц гортани — сосчитать вслух до 100. Характерно избирательное вовлечение мышц (например, сгибатели шеи оказываются более слабыми, чем разгибатели), что позволяет отличить миастению от астении или истерии.
У больных с генерализованной миастенией иногда возникает быстрое ухудшение состояния с развитием дыхательной недостаточности, связанной со слабостью дыхательных мышц или бульбарной мускулатуры (миастенический криз). Криз может возникнуть вследствие неблагоприятного течения заболевания (иногда он бывает первым проявлением миастении), на фоне инфекции, электролитных нарушений (гипокалиемия, гипермагнезиемия) или приема препаратов, нарушающих нервно-мышечную передачу. Тяжелая дыхательная недостаточность при кризе может развиться очень быстро, в течение нескольких минут. О ее приближении свидетельствуют одышка, неспособность сглатывать слюну и держать голову прямо, ослабление голоса.
Реже нарастание мышечной слабости и дыхательной недостаточности бывает вызвано передозировкой антихолинергических средств (холинергический криз). В пользу этого варианта криза свидетельствуют в основном вегетативные нарушения, связанные с активацией ацетилхолиновых рецепторов: узкие зрачки и парез аккомодации, гиперсекреция слюны и бронхиальной слизи, кишечные колики, понос, рвота, брадикардия, а также генерализованные мышечные подергивания. Но у части больных клинически отдифференцировать миастенический криз от холинергического бывает практически невозможно.
Диагностика.
Для подтверждения диагноза миастении проводят прозериновую пробу с 2 мл 0,5 % раствора прозерина, который вводят подкожно, и наблюдают за эффектом в течение 40 мин. У больных с миастенией при этом наблюдается значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение симптомов болезни. Для коррекции возможного побочного действия прозерина: брадикардии, бронхоспазма, артериальной гипотензии — следует также иметь наготове шприц с 0,5— 1 мл 0.1 % раствора атропина и мешок Амбу. При введении прозерина возможны и другие нежелательные эффекты — гиперсаливация, слезотечение, мышечные подергивания, диарея, кишечная колика, тошнота, недержание мочи и кала. Диагноз подтверждают также с помощью электромиографии, определения содержания антител к ацетилхолиновым рецепторам. У взрослых с подтвержденным диагнозом миастении показана компьютерная томография грудной клетки для исключения опухоли или гиперплазии вилочковой железы, выявляющихся у значительной части больных.
Лечение.
Для уменьшения слабости и патологической утомляемости мышц прежде всего применяют анти холин эстеразные средства, тормозящие распад ацетилхолина в синапсе,— пиридостигмин (калимин) и неостигмин (прозерин). Действие калимина начинается через 30—60 мин после приема препарата и продолжается 3—6 ч. Лечение начинают с 30 мг 3 раза в день, затем дозу повышают до 60—120 мг 4 раз в день. Хотя пиридостигмин эффективен у большинства больных, но лишь у небольшой части из них симптомы регрессируют полностью. Действие препарата на различные мышцы бывает неодинаковым: в отношении одних его доза может быть недостаточной, в отношении других — избыточной.
Дальнейшее наращивание дозы может усиливать слабость в последнем случае. Чтобы избежать передозировки, очередную дозу следует принимать не ранее, чем появятся признаки окончания действия предыдущей дозы. Частыми побочными эффектами являются боли в животе, тошнота, диарея, гиперсаливация. Иногда для их уменьшения назначают атропин (0,5 мг внутрь), однако регулярный его прием невозможен из- за его токсического действия (тем не менее больным полезно иметь атропин при себе). Побочные реакции можно уменьшить, если снизить разовую дозу антихолинэстеразных средств, увеличив частоту его приема, или принимать препарат во время еды. Прозерин обладает более короткой продолжительностью действия. Часто его назначают внутрь (15—30 мг) или парентерально (0,5—1,5 мг) для получения кратковременного дополнительного эффекта, например, перед обедом. Одновременно больным часто назначают препараты калия.
При недостаточной эффективности антихолинэстеразных средств назначают кортикостероиды. Они вызывают улучшение у 70 % больных, но в первые 3 нед, особенно если лечение начато с высокой дозы, слабость мышц (в том числе бульбарных и дыхательных) может нарастать. При достижении стойкого эффекта приступают к медленному снижению дозы. В значительной части случаев больные вынуждены принимать поддерживающую дозу препарата на протяжении многих лет.
В тяжелых случаях при плохой переносимости кортикостероидов назначают иммуносупрессоры (азатиоприн, реже циклоспорин и циклофосфамид). Удаление вилочковой железы (тимэктомия) показано больным до 60 лет с генерализованной формой заболевания, а также при наличии опухоли вилочковой железы (тимомы).
Осуществляя уход за больным миастенией, медицинская сестра должна оказывать им помощь в соблюдении гигиенического режима, в питании (особая осторожность необходима при нарушении глотания), наблюдать за состоянием двигательных и дыхательных функций. Выдавать лекарственные средства следует строго по назначению врача.
Целый ряд лекарственных препаратов способен усилить симптомы миастении, в том числе некоторые антибактериальные средства (стрептомицин, гентамицин и другие аминогликозиды, тетрациклин, ампициллин, эритромицин, ципрофлоксацин, клиндамицин, сульфаниламиды), бета-блокаторы, лидокаин, хинин, новокаинамид, антагонисты кальция, антиэпилептические средства (дифенин, карбамазепин, барбитураты), аминазин, амитриптилин, диазепам (реланиум) и другие бензодиазепины, миорелаксанты, диуретики (за исключением калий сберегающих), соли магния и др.
При появлении признаков миастенического криза больной должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Транспортировку лучше производить в положении полусидя. Во время транспортировки прежде всего следует позаботиться о проходимости дыхательных путей и предупреждении аспирации- необходимо удалить слизь из глотки, дать кислород (через маску или назальный катетер). Иногда показана интубация. В отсутствие признаков передозировки антихолинэстеразных средств (!) можно ввести подкожно 1 — 2 мл 0,05 % раствора прозерина. Внутривенное введение препарата дает более быстрый эффект, но чревато опасностью остановки сердца, поэтому к нему прибегают лишь в наиболее тяжелых случаях. Предварительно вводят внутривенно или подкожно 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Дальнейшее введение прозерина возможно только при получении положительного результата от первого введения.
В условиях отделения интенсивной терапии налаживают регулярный контроль за состоянием дыхательной функции и проходимостью дыхательных путей. При развитии дыхательной недостаточности проводят интубацию и приступают к искусственной вентиляции легких. Проводят коррекцию электролитных нарушений. При признаках инфекции назначают антибиотики (предпочтительнее циклоспорины). Больные часто бывают возбуждены, но вводить седативные препараты, как правило, не следует, так как многие из них усугубляют мышечную слабость. Ободряющие слова и деловитость персонала часто в достаточной степени успокаивают больного, в тяжелых же случаях вводят галоперидол (1 мл 0,5 % раствора внутривенно или внутримышечно).
Наилучшие результаты при кризе дает плазмаферез. Иногда при кризе используют также кортикостероиды (например, преднизолон, до 100 мг/сут внутрь), но при этом возможно первоначальное нарастание слабости и дыхательной недостаточности. Если же холинергический компонент криза надежно исключен, то в отсутствие потребности в искусственной вентиляции легких продолжают введение прозерина. С началом искусственной вентиляции легких, которую обычно проводят 3—6 дней, прозерин отменяют либо его дозу снижают вдвое.
При холинергическом кризе антихолинэстеразные препараты временно отменяют, восстанавливают проходимость дыхательных путей, подкожно вводят атропин (по 0,5—1 мл 0,1 % раствора каждые 2 ч) до появления сухости во рту, назначают реактиваторы холинэстеразы, при необходимости прибегают к интубации и искусственной вентиляции легких.
