Болезни нервно-мышечных синапсов - болезни нервной системы у детей
Видео: Рецепторы и медиаторы вегетативной нервной системы | Receptors of autonomic nervous system
Видео: Физиология. Фильм 1: Нервная клетка
При некоторых заболеваниях мышечная слабость бывает обусловлена нарушением нервно-мышечной передачи. В норме процесс передачи нервного импульса к мышце состоит из трех стадий: 1) высвобождение ацетилхолина в нервном окончании- 2) действие его на рецепторы оболочки мышечного волокна- 3) удаление его избыточных количеств за счет его гидролиза при участии холинэстеразы. Нервно-мышечная передача может блокироваться вследствие нарушения процесса в любой из этих стадий.
Некоторые виды токсинов, например ботулинические или клещевые, блокируют процесс в 1-й стадии, кураре — во 2-й. В основе миастении, по-видимому, лежат различные нарушения, связанные с мышечными рецепторами. В 3-й стадии процесс нарушается под действием ингибиторов ацетилхолинэстеразы, таких как некоторые органические фосфатные инсектициды и некоторые лекарственные средства, например прозерин. Под их действием ацетилхолин в избыточных количествах скапливается в синаптической щели, что обусловливает паралич мышц вследствие постоянной деполяризации оболочки мышечного волокна (деполяризационный блок).
Myasthenia gravis. Заболевание редко встречается у детей, однако в некоторых случаях его быстрое распознавание и адекватное лечение могут оказаться решающими для жизни ребенка. Оно, по-видимому, вторично по отношению к аутоиммунным реакциям, направленным против мышечных ацетилхолиновых рецепторов. Определяются циркулирующие антитела и лимфоцитарная иммунная реакция по отношению к рецепторам ацетилхолина. Миастения может быть экспериментально воспроизведена на мышах путем повторных инъекций иммуноглобулиновых фракций сыворотки больного. Ее могут сопровождать другие иммунные нарушения, в частности гиперплазия вилочковой железы, тимома, системная красная волчанка. У детей выявляют три миастенических синдрома: преходящая миастения новорожденных, хроническая персистирующая миастения новорожденных, юношеская форма
миастении.
Преходящая миастения новорожденных. Это состояние бывает только у новорожденных, родившихся от женщин, страдающих миастенией. У женщины она может протекать легко и оставаться незамеченной. Ее выявляют почти у 15% детей, родившихся у этих женщин. У новорожденного отмечают мышечные слабость и гипотонию, он плохо сосет, слабо дышит, у него заметен птоз. Антиацетилхолиновые рецепторные антитела обнаруживают у всех детей, матери которых больны миастенией. При отсутствии лечения может наступить летальный исход в течение нескольких часов или дней, однако состояние новорожденного может постепенно улучшиться. Лечение антихолинэстеразными препаратами обычно сопровождается эффектом. Выздоровление наступает в течение 2—4 нед.
Персистирующая миастения новорожденных. В период новорожденности симптомы заболевания тождественны таковым при транзиторной форме, однако оно не связано с миастенией у матери. Отсутствуют антитела к рецепторам ацетилхолина. Заболевание может отмечаться у родных братьев и сестер. Эта форма миастении сохраняется в течение всей жизни. В патологический процесс особенно заметно вовлекаются веки и наружные мышцы глаз. Показано лечение антихолинэстеразными средствами.
Юношеская форма миастении. Начало заболевания приходится чаще всего на возраст старше 10 лет, причем у девочек оно встречается в 6 раз чаще, чем у мальчиков. Наиболее типичными первыми симптомами служат птоз и диплопия вследствие слабости наружных мышц глаз. Нередко поражаются межреберные мышцы, мышцы шеи, лица и иннервируемые черепными нервами. При наиболее тяжелых формах наступает паралич почти всех групп мышц. Отличительная особенность заболевания состоит в нарастании мышечной силы после периода отдыха и ее снижении после повторной двигательной нагрузки. Внезапно наступившее, угрожающее жизни ухудшение состояния, называемое миастеническим кризом, может сопутствовать инфекциям или таким стрессовым ситуациям, как ограниченное хирургическое вмешательство.
Характерными диагностическими признаками служат специфическое распределение парезов и прогрессирующая слабость после повторных или продолжительных мышечных усилий. К ним относится и нарастающий птоз, если больной пристально смотрит вверх. Диагноз подтверждается выявлением антител к рецепторам ацетилхолина и эффективностью антихолинэстеразных препаратов. С диагностическими целями можно внутримышечно ввести 0,04 мг/кг прозерина. Мышечная сила после этого быстро нарастает, но на очень короткое время. При проведении прозеринового теста следует иметь наготове сульфат атропина, который вводят в дозе 0,01 мг/кг при появлении симптомов парасимпатической стимуляции, например кишечной колики, слюнотечения или брадикардию Полезным вспомогательным методом диагностики служит определение скорости нервно-мышечной передачи- при повторной стимуляции электротоком низкой частоты заметно снижается мышечная реакция. Следует также иметь в виду возможность тимомы.
Эффективно лечение антихолинэстеразными препаратами. Наименее токсичен из них бромид пиридостигмина, начальная доза которого составляет 30 мг внутрь каждые 4 ч для более старших детей и 5 мг каждые 4 ч для маленьких детей. Вместо него или дополнительно можно применять прозерин или оксазил. Дозу антихолинэстеразных препаратов постепенно увеличивают до полной нормализации мышечной силы. При появлении таких симптомов парасимпатической стимуляции, как слезо- и слюнотечение, рвота, диарея, кишечная колика или брадикардия, дозу увеличивать прекращают, поскольку в противном случае может наступить обратное действие, т. е. нарастание мышечной слабости вследствие избыточного накопления ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах (см. выше). В каждом конкретном случае бывает трудно определить с уверенностью, чем вызвано снижение мышечной силы: утяжелением течения заболевания или передозировкой антихолин- эстеразных препаратов. Родителей ребенка следует предупреждать о возможности внезапного ухудшения состояния под действием различных стрессовых ситуаций и о необходимости безотлагательного медицинского вмешательства в таких случаях. Лечение при наиболее тяжелых формах миастении следует по возможности поручать квалифицированным врачам, имеющим большой клинический опыт в этой области. В некоторых случаях могут потребоваться периодическая искусственная вентиляция легких и трахеостомия. При трудноизлечимых формах показаны тимэктомия и лечение кортикостероидами.
Прогноз в отношении детей несколько благоприятнее, чем в отношении взрослых. При адекватном лечении большинство детей могут вести почти нормальный образ жизни. Полная ремиссия наступает в 25% случаев.
