Дегенеративные процессы в мозге - болезни нервной системы у детей
Наиболее типична для этой группы заболеваний прогрессирующая утрата ранее приобретенных интеллектуальных, двигательных и сенсорных функций. В большинстве случаев они наследуются по аутосомно-рецессивному типу- у некоторых больных выявляют специфические нарушения ферментативных процессов. Определение активности ферментов в ряде случаев позволяет в настоящее время выявить носителя признака (гетерозигота), а также способствует пренатальной диагностике. Однако некоторые дегенеративные изменения мозга невозможно отнести к какой-либо категории. При большинстве из них эффективной терапии не существует.
Классифицируют обычно в зависимости от того, какое вещество мозга (белое или серое) поражено. Реже подразделение зависит от вовлеченной в процесс функциональной системы, например базальных ганглиев и спинно-мозжечковых структур. При вовлечении в процесс преимущественно серого вещества в клинической картине преобладает раннее развитие слабоумия и судорожных припадков, тогда как к ранним клиническим проявлениям поражения белого вещества относятся двигательные нарушения в виде спастичности, гипотонии или атаксии. В конечном счете при обеих формах заболевания отмечают тенденцию к поражению всех отделов нервной системы, так что в итоге клиническая картина при них идентична- ребенок становится абсолютно беспомощным, у него отсутствуют интеллект и произвольные двигательные функции.
Классификация
I. Дегенерация серого вещества А. Болезни накопления нейронов
Видео: Елена Малышева. Тесты на болезни глаз
- Болезни накопления ганглиозидов Болезнь Тея — Сакса Генерализованный ганглиозидоз
- Болезни накопления сфинголипидов Болезнь Гоше у детей
Болезнь Ниманна — Пика
Болезнь Фарбера (липогранулематоз)
- Другие болезни накопления нейронов
Поздняя (инфантильная и ювенильная формы) церебромакулярная дегенерация (Бильшовского, Шпильмейера — Фогта — Баттена)
Болезнь накопления гликогена в сердце, мышцах и ЦНС (болезнь Помпе)
Б. Дегенерация серого вещества, не сопровождающаяся накоплением нейронов
Болезнь Альпера Болезнь Ли
Болезнь курчавых волос (Менке)
Подострый склерозирующий панэнцефалит И. Дегенерация белого вещества А. Лейкодистрофии
Метахроматическая лейкодистрофия (сульфатный липидоз)
Болезнь Краббе (цереброзидный липидоз)
Суданофильные лейкодистрофии Болезнь Канавана Б. Демиелинизирующие болезни Болезнь Шильдера Рассеянный склероз Нейромиелит зрительного нерва III. Системная дегенерация
А. Спинно-мозжечковая и мозжечковая дегенерация Атаксия Фридрейха и ее разновидности Атаксия-телеангиэктазия Синдром Бессена-Корнцвейга Болезнь Рефсума Б. Дегенерация базальных ганглиев
Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация)
Деформирующая мышечная дистония
Хорея Гентингтона
Болезнь Галлервордена — Шпатца
Дегенеративные процессы в сером веществе головного мозга Болезни накопления
Для этой группы заболеваний типично накопление липидных веществ в нейронах мозга. В большинстве случаев они представлены сфинголипидом и реже ганглиозидом. Сфинголипиды в норме входят в состав клеточной мембраны. Простейшие из них состоят из сфингозина и жирных кислот.
Они относятся к церамиду. В более сложных сфинголипидах к молекуле церамида присоединяется ряд боковых цепочек. Некоторые соединения церамида играют исключительно важную роль в развитии заболеваний с накоплением липидов в нейронах ЦНС (табл. 20-7).
Таблица 20-7. Сфинголипиды, определяемые при болезнях накопления липидов
Заболевание | Накапливаемая субстанция |
Болезнь Ниманна — Пика Болезнь Гоше | Церамид-р-холин (сфингомиелин)Церамидоглюкоза (глюкоцереброзид) Церамидоглюкозогалактоза-ацетилгалактоза-мингалактоза (GM,)1 Сиаловаякислота |
*Это основной ганглиозид, в норме определяемый в мозге человека.
Ганглиозиды представляют собой сложные сфинголипиды, в норме в больших количествах присутствующие в нейронах- функция их не выяснена. Дефицит специфических ферментов, в норме разрушающих сфинголипиды, приводит к накоплению в нейронах липидов. Вообще продукты разрушения ферментов накапливаются в клетках.
При классификации ганглиозидов обычно пользуются системой терминологии, предложенной Svennerholm. Согласно ей, литерой обозначают глиозиды: «М», «Д» или «Т», число групп сиаловой кислоты (соответственно моно-, ди- или трисиаловая кислота), а цифры 1, 2 или 3 относятся к количеству гексозидов в молекуле. Тетрагексозиды обозначают цифрой 1, тригексозиды — цифрой 2, дигексозиды — цифрой 3.
Болезни накопления ганглиозидов
В эту категорию включают несколько заболеваний- их различают по клиническим признакам, возрасту, в котором они начинаются, и активности специфических ферментов.
Таблица 20-8. Болезни накопления ганглиозидов
Заболевание | Ферментативный | Возраст началазаболевания | Характерная клиническаякартина |
Болезнь Тея — Сакса(GMj-ганглиозидоз, тип 1) | Отсутствиегексозаминидазы А | 3—6 мес | Гиперакузия, |
Болезнь Сандхоффа (GM2-raH- глиозидоз, тип 2) Видео: Аюрведа. Брами. | Отсутствиегексозаминидаз А и В | 3—6 мес | слепого пятна То же |
Ювенильная форма GMj-ганглиозидоза (GM2-raH- глиозидоз, тип 3) | Частичный дефицитгексозаминидазы А | 2—6 лет | Слабоумие, атаксия,спастичность, припадки |
Г енерализованныйганглиозидоз (СМ,-ганглиозидоз, тип 1) | Отсутствие jS- галактозидаз А, В и С | Пренатальный | Гепатоспленомегалия,по клинике напоминает синдром Гурлер- костные изменения, нарушенияумственного развития и двига |
Ювенильная форма GMi-ганглиозидоза | Отсутствиегалактозидаз В и С | 6 мес. — 2 года | тельных функцийСпастичность, атаксия, слабоумие |
Все они наследуются по рецессивному типу. Отличительные клинические признаки представлены в табл. 20-8. Ферментативные нарушения при каждом заболевании происходят во всех клетках организма, но функциональные изменения ограничиваются ЦНС, за исключением генерализованного ганглиозидоза, при котором наряду с дегенеративными изменениями в мозге в процесс вовлекаются внутренние органы и скелет. Диагноз основывается на изменениях активности ферментов в лейкоцитах. Признаком гетерозиготного носителя служит частичное нарушение активности фермента. Пренатальный диагноз возможен на основании оценки активности ферментов в культуре клеток амниотической жидкости.
Рис. 20-17. Глазное дно с вишнево-красным окрашиванием (темное пятно) в области слепого пятна при болезни Тея — Сакса (а) и в норме (б).
Болезнь Тея — Сакса. Инфантильный тип церебромакулярной дегенерации оказался наиболее часто встречающимся из всех типов ганглиозидоза. Заболевают чаще дети евреев рода ашкенази- частота носителей заболевания среди них составляет 2,7%, что примерно в 10 раз выше, чем в других группах населения. Заболевание отличается довольно типичной клинической картиной. Ранее нормально развивающийся ребенок в возрасте 2-6 мес. становится апатичным, теряет интерес к окружающему, у него прогрессивно снижаются двигательные функции и острота зрения. К ранним симптомам относится чрезмерная боязнь шума (гиперакузия). В поздних стадиях присоединяются прогрессирующая спастичность с гиперрефлексией и положением децеребрации, затруднения при кормлении ребенка и патологическое увеличение размеров головы, большие судорожные, тонические или миоклонические припадки. Наиболее характерным признаком служит вишнево-красный цвет слепого пятна- это ярко-красный участок в области центрального углубления, окруженный серовато-белым ободком (рис. 20-17). Последнее обусловлено отложением липидов в окружающих сетчатку ганглиозных клетках. Вишнево-красное пятно не является патогномичным признаком- оно встречается также при болезни Ниманна — Пика и Сандхоффа (см. табл. 20-7). Результаты общепринятых лабораторных исследований не представляют диагностической ценности. Количество белка в спинномозговой жидкости обычно находится в пределах нормы, но может повыситься активность лакгатдегидрогеназы и глутаминовой и щавелевокислой трансаминазы. Основное нарушение состоит в отсутствии во всех тканях организма гексозаминидазы А. Определение ее в сыворотке, клетках амниотической жидкости или лимфоцитах диагностически ценно. Дефицит фермента приводит к выраженному накоплению ганглиозида GM2 во всех нейронах, в том числе и вегетативной нервной системы. Ганглиозиды GM2, составляющие в норме лишь 1—3% от общего их количества в мозге, служат причиной заболевания более чем у 90% детей с болезнью Тея — Сакса. Нейроны при патологическом отложении ганглиозидов увеличены в размере и при световой микроскопии выглядят набухшими. При электронно-микроскопическом исследовании ганглиозиды определяются в виде отдельных внутриклеточных включений с характерной тонкослойной структурой. У детей первых нескольких лет жизни отмечают дегенерацию и глиоз нейронов.
При болезни Тея — Сакса эффективных методов лечения не существует. Прогноз безнадежен, и больные умирают в возрасте до 4 лет. Гетерозиготных носителей идентифицируют путем определения в крови активности гексозаминидазы А. Если оба родителя гетерозиготы, с диагностической целью необходимо произвести амниоцентез. Эту процедуру выполняют примерно на 10-й неделе беременности, т. е. в срок, когда можно произвести аборт по медицинским показаниям.
Другие болезни накопления см. в табл. 20-8.
Поздние инфантильные и ювенильные формы церебромакулярной дегенерации
Эти нарушения относятся к другой, наиболее распространенной группе дегенеративных процессов в сером веществе мозга. При поздней инфантильной форме они развиваются в возрасте 1—3 лет (синдром Бильшовского), а при более распространенной ювенильной форме (синдром Шпильмейера — Фогта — Баттена) — в возрасте 5—7 лет. До сих пор не установлено, представляют они собой две разновидности одного и того же заболевания или это разные генетические нарушения.
Обе формы наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
При гистологическом исследовании выявляют нейроны, заполненные веществом, окрашивающимся подобно липофусцину. При электронной микроскопии в их цитоплазме обнаруживают изогнутые и решеткоподобные включения. В процесс вовлекаются клетки передних рогов спинного мозга и периферические вегетативные ганглии. Липофусциноподобное вещество накапливается и в других органах, особенно в щитовидной и потовых железах. Результаты исследований, проведенных в последнее время, свидетельствуют о том, что накапливаемое в мозге вещество представляет собой ретиноловый комплекс.
Заболевание часто начинается с прогрессирующего снижения остроты зрения. У больных членов семьи офтальмологические нарушения варьируют (пигментные ретиниты, пигментная дегенерация желтого пятна или простая атрофия зрительного нерва). Задолго до появления неврологических нарушений могут отмечаться изменения на ЭЭГ (диффузная судорожная активность). Через 1—3 года после начала снижения остроты зрения начинаются большие судорожные и миоклонические припадки и появляются признаки слабоумия. Ребенок становится гиперактивным и раздражительным. У него нарушается речь (непонятное бормотание), он «глотает» и повторяет слова. Впоследствии присоединяются мозжечковая атаксия, тремор, ригидность, спастический паралич, наступает полное слабоумие. Заболевание прогрессирует медленно, больные доживают до подросткового периода- чем в более позднем возрасте оно началось, тем медленнее прогрессирует.
Заболевание следует заподозрить при появлении у ребенка прогрессирующего снижения остроты зрения в сочетании с припадками и нарушением умственного развития. Болезнь накопления ганглиозидов, протекающую со сходной клинической картиной, можно исключить после определения активности гексозаминидазы и в-галактозидазы в лейкоцитах. При электронной микроскопии в мышцах или потовых железах обнаруживают плотные включения, сходные с таковыми и нейронах.
