Неврологическое обследование детей первого года жизни - болезни нервной системы у детей
Функция нервной системы человека к моменту рождения ограничивается в основном подкорковым уровнем (ствол мозга и спинной мозг). Функцию коры при этом в полной мере определить невозможно, поэтому даже обширные дефекты в мозге могут остаться незамеченными. Чрезвычайную осторожность следует соблюдать при прогнозировании интеллектуального развития на основании данных неврологического обследования новорожденных. Косвенные признаки обширных дефектов мозга можно получить при измерении окружности головы. Уменьшение ее среднего размера по отношению к возрасту более чем на 3 стандартных отклонения свидетельствует о нарушении развития мозга, которое обычно бывает стойким. Большие врожденные дефекты иногда диагностируют с помощью трансиллюминации черепа при использовании яркой лампы-вспышки, снабженной мягкой резиновой манжетой, или специально выпускаемого в США трансиллюминатора. Это исследование проводят в темном помещении. При гидранэнцефалии отблески луча света, направленного на затылочную область, видны через глазницы. Менее выражено свечение при скоплении жидкости в субдуральном пространстве и гидроцефалии. Локализационное увеличение прозрачности, обычно одностороннее, характерно для порэнцефалии. Внутричерепное давление у ребенка первого года жизни можно оценить при пальпации переднего родничка. В норме он мягкий и слегка западает у ребенка в положении сидя и становится напряженным и выбухает при повышении внутричерепного давления- при дегидратации или деструктивных процессах, приводящих к снижению давления внутри черепа, родничок западает. Длительное повышение внутричерепного давления проявляется увеличением размера головы.
Рефлексы. Многие рефлексы у новорожденных и детей первых нескольких месяцев жизни медиируются стволом мозга и спинным мозгом. Эти реакции стереотипны- в норме они выявляются всегда, но после сна или недавнего кормления ребенка могут быть менее живыми. Отсутствие рефлекторных реакций указывает на распространенное подавление двигательных функций центрального или периферического характера: асимметричная реакция позволяет предположить об очаговых двигательных нарушениях центрального либо периферического генеза. По мере роста ребенка вместо исчезающих в определенном порядке неонатальных рефлексов у него появляются произвольные двигательные функции. Длительно эти рефлексы сохраняются у детей с отставанием общего развития или двигательными нарушениями центрального характера: возраст появления и исчезновения рефлексов представлен в табл. 20-2.
Рефлекс Моро (рис. 20-3) вызывают, укладывая ребенка на спину и поддерживая рукой его голову. После того как обследующий убирает руку из-под головы, она падает на 10—15".
Возраст | ||
Рефлекс | появление рефлекса | с которого рефлекс в норме не определяется |
Моро | С момента | 3 мес |
Шаговый (опорный для стоп) | рождения То же | 6 нед |
Положения | » » | 6 нед |
Тонический шейный Видео: Детский аутизм.Часть 1. Интервью с мамой ребенка аутиста .Практические советы | 2 мес | 6 мес |
Шейный выпрямления | 4—6 мес | 24 мес |
Ландау | 3 мес | 24 мес |
Парашютная реакция | 9 мес | Стойкий |
Сосательный и поисковый | С момента | 4 мес. в состоянии |
рождения | бодрствования, | |
Ладонный хватательный | То же | 7 мес. в состоянии сна 6 мес |
Подошвенный хватательный | » » | 10 мес |
Аддукторное расширение зоны коленного рефлекса | » » | 7 мес |
Рефлекс заключается в разгибании туловища, разгибании и отведении рук с последующим их сгибанием и приведением на фоне меньшего участия в этом процессе ног. Шаговый рефлекс заключается в попытке двигаться вперед поддерживаемого в вертикальном положении и в состоянии наклона ребенка, подошвенными поверхностями стоп касающегося пола. Рефлекс положения вызывают, удерживая ребенка в вертикальном положении, дорсальной поверхностью стопы касающегося нижней поверхности столешницы. При этом нога сгибается, а затем разгибается.
У маленьких детей можно легко вызвать несколько постуральных рефлексов. Тонический шейный рефлекс (рис. 20.4) появляется при быстром повороте головы лежащего на спине ребенка в сторону. Он заключается в разгибании руки и ноги на стороне, в которую обращено лицо, и их сгибании на противоположной стороне (поза фехтовальщика). Тонические шейные рефлексы в норме доминируют у детей в возрасте 2—4 мес. Сохранение их у ребенка в возрасте старше 6—9 мес. встречается при двигательных нарушениях центрального генеза, особенно при центральном спастическом параличе. Шейный рефлекс выпрямления заключается в ротации туловища лежащего на спине ребенка в направлении поворота головы. Он отсутствует или снижен при спастичности. Рефлекс Ландау наблюдают у лежащего вниз лицом новорожденного, которого врач удерживает на ладони за живот. В норме он заключается и вытягивании шеи, туловища и бедер. Его туловище и бедра сгибаются, если врач приводит голову к туловищу.
Рис. 20-3. Поза новорожденного с рефлексом Моро.
Рис. 20-4. Поза новорожденного со спонтанным тоническим шейным рефлексом.
Парашютный рефлекс заключается в разгибании рук, кисти и пальцев у младенца, находящегося лицом вниз, которого быстро опускают с небольшой высоты на мягкую поверхность.
Сосательный рефлекс появляется при легком постукивании ребенка по губам, поисковый, заключающийся в повороте головы в сторону раздражения,— при постукивании по щеке, хватательный — при легком надавливании на ладонную или подошвенную поверхность. Сухожильные рефлексы в норме всегда выявляются у новорожденного, особенно легко коленный. Чрезвычайно «живые» сухожильные рефлексы бывают и в норме, а рефлекторная зона с области коленного сустава может распространяться на приводящие мышцы с непостоянным клонусом стопы. Спонтанный клонус рук и ног наблюдается у детей с мозговыми нарушениями. Отсутствие сухожильных рефлексов служит признаком болезни Верднига — Гоффманна. Симптом Бакинского у маленьких детей не представляет диагностической ценности, поскольку как сгибание, так и разгибание пальцев у них происходит и в норме.
Оценка двигательных функций. С целью оценить двигательные функции необходимо наблюдать за спонтанной активностью ребенка, симметричностью его движений. Постоянное размахивание руками со сжатыми в кулак II—V пальцами и приведенным 1 пальцем может быть признаком двигательных нарушений центрального характера. Сохраняющийся опистотонус указывает на выраженную спастичность- он редко встречается при менингите n новорожденных, за исключением терминальной стадии, но, как правило, сопровождает тяжелые формы ядерной желтухи и некоторые другие состояния, включая врожденный токсоплазмоз, болезни кленового сиропа и отравления, например фенотиазинами и стрихнином. Признаком спастичности служит ножницеобразное положение ног в результате гипертонуса приводящих мышц бедра. Мышечный тонус снижается при диффузном поражении мозга и периферических нервно-мышечных болезнях. Ребенок с мышечной гипотонией обычно принимает положение лягушки с отведенными в плечевом поясе руками. При переводе его из положения на спине в положение сидя движение его головы запаздывает, а мышцы плечевого пояса не сокращаются (отсутствие традиционной реакции). Быстрый тремор (дрожание) конечностей у новорожденного сопровождает такие метаболические нарушения, как гипогликемия или гипокальциемия, но может наступить и без видимой причины. Его следует отличать от медленных и часто очаговых перемежающихся клонических подергиваний, служащих признаком повышенной судорожной активности.
В диагностике заболевания может помочь плач ребенка. Его высокий тон свидетельствует о повышении внутричерепного давления, хриплый голос — о кретинизме, слабый — о болезни Верднига — Гоффмана, «мяукающие» звуки (болезнь кошачьего крика) — об аномалии хромосомы группы В.
Исследование черепных нервов. О том, что новорожденный не страдает отсутствием зрения, свидетельствует его реакция на яркий свет: он сразу закрывает глаза. У здорового доношенного ребенка обычно определяется реакция визуального слежения. Она относится к признакам кортикальной функции в ближайшем неонатальном периоде. Адекватным раздражителем служит движущийся на расстоянии 22—30 см от глаз источник света или лицо врача. У маленьких детей эта реакция непостоянна и неустойчива. Движения глазных яблок обычно содружественны, но их периодически неравномерное движение бывает и в норме. Полный объем их движений в сторону определяют при повороте головы ребенка, сопровождающемся отклонением его глаз в противоположную движению головы сторону. Зрачки у новорожденных должны быть примерно одинаковыми и реагировать на свет. Роговичные рефлексы живые. Глазное дно легче исследовать, поместив новорожденного в темную комнату с соской во рту. Сосок зрительного нерва в норме выглядит бледным из-за недостаточно развитых мелких капилляров. Преретинальные кровоизлияния встречаются у 10% здоровых новорожденных. Хориоретинит нередко служит признаком врожденного токсоплазмоза, цитомегалии, генерализованного опоясывающего лишая и врожденного сифилиса. При остром хориоретините сосок зрительного нерва выглядит как серая расплывчатая масса с пигментированными краями. Через несколько недель центр его становится белым, что придает ему вид пробитого отверстия.
Остроту слуха можно определить лишь приблизительно. Здоровый ребенок при внезапно наступившем громком шуме замирает. Его реакция на менее громкие звуковые раздражения выражается в изменении спонтанной двигательной активности. Подвижность лицевых мышц легко оценить во время плача ребенка. У новорожденных выражены сосательный рефлекс и координированные глотательные движения. Обязательно следует осмотреть язык. Его атрофию и фибриллярные подергивания наблюдают при болезни Верднига—Гоффмана. Если он увеличен в размерах и не помещается в полости рта, следует думать о кретинизме, гликогенном перерождении мышц и синдроме Беквита. Выступающий изо рта язык у детей с трисомией 21 обусловлен скорее всего небольшим размером ротоглотки, нежели размером самого языка.
Оценка динамики развития должна стать частью неврологического обследования детей первых месяцев жизни.
