Дегенеративные процессы в базальных ганглиях - болезни нервной системы у детей
Видео: Демиелинизирующие заболевания на МРТ
Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация). Заболевание наследуется по рецессивному типу, в его основе лежит повреждение печени и базальных ганглиев в результате нарушения в организме метаболизма меди. Патологоанатомически в мозге обнаруживают полости, глиоз и дегенеративные процессы в нейронах базальных ганглиев, особенно скорлупы. Аналогичные изменения происходят в коре мозга, особенно в лобных долях. Патогенез полностью не выяснен. Полученные данные свидетельствуют о нарушении синтеза белка церулоплазмина, переносчика меди. Снижение его уровня в плазме приводит к повышенному поступлению меди в ткани. Отравление медью служит весьма вероятным объяснением повреждения печени, базальных ганглиев и почечных канальцев.
Клиническая картина. У детей раннего возраста развивается подострая и хроническая печеночная недостаточность. Неврологические нарушения появляются в более старшем или юношеском возрасте, но могут и предшествовать клиническим признакам болезни печени. О болезни Вильсона следует подумать, если у ребенка в возрасте старше 8 лет появляются двигательные нарушения или необъяснимые изменения психики. Характерным, но не всегда наблюдающимся признаком служат специфические махательные движения плечами и кистями (взмахи крыльев бьющейся птицы). Вместо них могут быть дизартрия, хореоатетоидные движения или ригидность мышц. Рано развивающаяся дисфункция бульбарной мускулатуры приводит к своеобразной амимии лица и дизартрии. В редких случаях появляются спастичность, гемипарез или положительный симптом Бабинского. У ребенка нарушается умственное развитие при отсутствии неврологических нарушений. Он может быть эмоционально лабильным, у него прогрессивно снижается успеваемость в школе, выражены психотические реакции. Важным клиническим симптомом служат кольца Кайзера — Флейшнера, представляющие собой зеленоватожелтоватого цвета ободки пигментации по краям роговицы, часто наиболее выраженные в ее верхней и нижней частях. Они обусловлены отложением меди в дисцеметовой оболочке и патогномоничны для болезни Вильсона и отравления препаратами меди. Они, как правило, четко видны при обычном осмотре- при необходимости их выявляют с помощью щелевой лампы.
Данные лабораторных исследований. Диагноз подтверждают при определении церулоплазмина в крови и меди в моче. Уровень церулоплазмина ниже 50% от нормы позволяет предположить болезнь Вильсона, но она не исключается и при неизменном уровне белка. С мочой обычно выделяется более 200 мкг/сут меди, но увеличение ее экскреции может наблюдаться при циррозе печени другой этиологии. Ее экскреция увеличивается после введения пеницилламина, что в сомнительных случаях служит диагностическим критерием. Уровень меди в крови обычно снижается вследствие дефицита ее фракции, связанной с церулоплазмином. К другим лабораторным признакам относятся общая амииоацидурия, низкий уровень в крови мочевой кислоты и глюкозурия, обусловленные повреждением почечных канальцев. Кроме того, выявляются биохимические признаки поражения печени.
Прогноз. У нелеченых больных прогноз обычно неблагоприятный с летальным исходом, наступающим, как правило, через 5 лет после начала заболевания. Рано начатое лечение, направленное на выведение из тканей излишка меди, создает условия для более благоприятного прогноза.
Лечение. Из разнообразных комплексообразующих препаратов наиболее эффективен пеницилламин, принимаемый внутрь в дозе 1-2 г/сут. К сожалению, он довольно часто провоцирует аллергические реакции в виде лихорадки, сыпи и лейкопении. Он представляет собой антиметаболит пиридоксина, который в связи с этим назначают для одновременного введения с пеницилламином. Кроме того, рекомендуют диету с низким содержанием меди. Из нее исключают печень, крабы, орехи и шоколад.
Деформирующая мышечная дистония (торсионная дистония). Дистонию можно наблюдать как при статических, так и при прогрессирующих заболеваниях мозга. К статическим непрогрессирующим относятся повреждения мозга в перинатальном периоде и постэнцефалитические синдромы, к прогрессирующим — болезнь Вильсона, хорея Гентингтона и некоторые другие редко встречающиеся дегенеративные болезни мозга. Кроме этих заболеваний, выделяют еще одну генетически обусловленную форму, характеризующуюся дистонией.
Деформирующая мышечная дистония наследуется по доминантному или рецессивному типу. Последний тип наследования типичен для евреев группы ашкенази. Патогенез остается неясным, в мозге не находят никаких определенных патологических признаков. Причиной служат скорее биохимические, чем структурные, изменения базальных ганглиев. Наследуемое по рецессивному типу заболевание начинается в старшем детском или юношеском возрасте, а в семьях с доминантным типом наследования — несколько позднее. Оно быстро прогрессирует, вскоре приводя к обезображиванию конечностей (рис. 20-20) и инвалидизации в пределах нескольких лет от начала. Интеллект не страдает, не наблюдается каких-либо нарушений пирамидной системы. Соответствующие лабораторные данные позволяют исключить болезнь Вильсона. Никаких дополнительных дифференциально-диагностических лабораторных исследований не существует. У небольшого числа больных с L-ДОПА лечение циклодолом и карбамазепином редко сопровождается эффектом. Резкое, но часто кратковременное улучшение состояния наступает после стереотаксической таламотомии.
Болезнь Галлервордена-Шпатца. Это рецессивно-наследуемое заболевание представляет собой дегенеративные изменения базальных ганглиев с отложением в них железа, обмен которого в организме не нарушен, в связи с чем механизмы повреждения остаются неясными. Различают две формы заболевания. Одна характеризуется началом в раннем и дошкольном возрасте (в среднем в возрасте 4 лет), прогрессирующей дистонией, пигментной дегенерацией сетчатой оболочки глаз, нередко акантозом, другая — началом в старшем школьном возрасте, дистонией, ригидностью и спастическими параличами. При той и другой форме с течением времени у больного снижается интеллект. Эффективного лечения не существует.
Рис. 20-20. Больной с гиперэктазией поясничного отдела позвоночника и патологическим положением конечностей при дистонии.
Хорея Гентингтона. Заболевание представляет собой доминантно-наследуемую дегенерацию базальных ганглиев, особенно хвостатого ядра. Для него характерны слабоумие, хорееподобные движения и странная приплясывающая походка. Заболевают обычно лица среднего возраста и иногда дети, которые начинают отставать в школе, у них появляются судороги, ригидность или хорея. В последнем случае заболевание следует дифференцировать от хореи Сиденгама, болезни Вильсона, доминантно-наследуемой доброкачественной хореи, не приводящей к развитию слабоумия и инвалидности. Диагностировать хорею Гентингтона у ребенка можно лишь в том случае, если ею болен один из родителей- L-ДОПА провоцирует проявление хореи у здоровых носителей гена (этот тест неприменим для ранней диагностики заболевания). Эффективной терапии в настоящее время не существует. Большое значение имеет медико-генетическое консультирование.
