Судорожные состояния у детей - болезни нервной системы у детей
Видео: ШДК: Про кальций. Детская фотосессия. Выбор подушки. Детские сады в Израиле. Готовим буррито
Судороги у детей относятся к наиболее распространенным состояниям, угрожающим жизни. Однократно или многократно это состояние до достижения периода зрелости наступает примерно у 5% из них. Клинические проявления широко варьируют, при этом несколько синдромов сопровождаются специфическими припадками как ведущими признаками. Важна точная диагностика, так как этиология, лечение и прогноз различны при разных формах судорожных состояний.
Судорожные состояния определяются несколькими терминами. Термин «припадки» наименее специфичен и используется для обозначения пароксизмальных состояний, предположительно служащих проявлением аномальной электрической активности мозговых нейронов. Термином «судороги» обозначают припадки, характеризующиеся двигательными реакциями в виде повторяющихся (клонические) или постоянных (тонические) непроизвольных сокращений мышц. Они могут быть генерализованными или ограничиваться отдельными мышечными группами. Термином «эпилепсия» обозначают повторяющиеся припадки либо неизвестной этиологии (идиопатическая эпилепсия), либо вследствие врожденных или приобретенных поражений мозга (симптоматическая, органическая или вторичная эпилепсия).
Предложено несколько классификаций припадков, из которых наибольшее распространение получила классификация Международной Лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE).
Типы припадков
Парциальные припадки возникают при локальном возбуждении в одном полушарии. Сознание больного сохраняется, но определенные функции могут временно нарушаться, например при возбуждении доминирующего полушария нарушается речь.
Парциальные припадки с двигательными проявлениями. К ним относится несколько типов припадков. Клонические судороги могут начинаться в одной группе мышц (чаще сгибатели пальцев), затем они распространяются на их соседние группы (джексоновское распространение), пока в процесс не вовлекутся мышцы всей половины туловища.
Классификация ILAE | Прочая терминология |
Парциальныеприпадки Простые парциальные | Джексоновскиеприпадки, или фокальные двигательные припадки Сенсорные припадки |
Генерализованныеприпадки Абсансы Типичные Атипичные | Petit mal |
Больной остается в сознании, если возбуждение распространяется на одно полушарие. В этом случае припадок переходит в генерализованные клонико-тонические судороги. Джексоновские припадки часто обусловлены локальными поражениями моторной зоны коры головного мозга, за счет чего и происходит первое патологическое движение. Фокальные двигательные припадки без джексоновского распространения имеют меньшее значение для определения локализации процесса в головном мозге, особенно если они сопровождаются движением головы и глаз в сторону (версионные припадки), что может быть обусловлено эпилептогенным очагом как в ипси-, так и контралатеральном полушарии. После фокального двигательного припадка часто наступает транзиторный паралич на пораженной стороне (паралич Тодда), который может продолжаться в течение суток, особенно у детей младшего возраста. Иногда двигательные припадки продолжаются в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. Это состояние известно как epilepsia partialis continua. У детей она обычно свидетельствует о хроническом очаговом энцефалите.
Парциальные припадки с сенсорными симптомами могут проявляться преходящими ощущениями покалывания или онемения на одной стороне, иногда с очаговым началом и распространением, аналогичным джексонововскому. Они чаще обусловлены эпилептогенным очагом в париетальной, а не в моторной зоне. Визуальные припадки, обусловленные поражением затылочной доли, сопровождаются ощущениями вспышек перед глазами, обонятельные могут начинаться с ощущения неприятных запахов и переходить в генерализованные клонико-тонические приступы судорог. Подобные «припадки извилины» часто служат ранним признаком опухоли височной доли. Приступы головокружения трудно отличить от его других причин, включая доброкачественные пароксизмальные головокружения, мигрень и лабиринтит.
Вегетативные припадки представляют собой транзиторные нарушения вегетативных функций. Они сопровождаются побледнением или покраснением кожных покровов, головной болью, тахикардией, расширением зрачков, болью в животе, непроизвольным мочеиспусканием. Боль в животе не локализована и связана с другими нарушениями вегетативной регуляции. У детей ее рецидивирующий характер обычно связан не с припадками, а с другими причинами. Симптомы и признаки раздражения автономной нервной системы обычно связаны с другим типом припадков, особенно со сложными парциальными.
Сложные парциальные припадки обусловлены процессами в височной доле. Их клинические проявления широко варьируют, сознание бывает спутанным, но полностью не утрачивается. Больной обычно помнит о начале припадка. Описываются случаи сомнолентного состояния, вспышки-воспоминания, ощущения, деперсонализации и появления чувства уверенности в том, что настоящее событие уже совершалось ранее, или нечто хорошо известное больному кажется ему совершенно странным или новым. Могут появиться зрительные галлюцинации или искажение восприятия, когда предметы кажутся большего (макропсия) или меньшего (микропсия) размера, чем в действительности, или голоса, звучащие вдали и почти неразличимые, необычно громкими. При фокальных припадках, за которые ответственна височная доля доминирующего полушария, нарушается речь. Настроение изменяется при вовлечении в процесс глубоких структур височной доли или лимбических структур. Чаще всего у больного появляется чувство страха и тревоги. Гнев и агрессивное состояние более редки и отличаются отсутствием провоцирующей причины и их направленности. Могут быть так называемые смешливые припадки. Сложные парциальные припадки обычно сопровождаются стереотипными, напоминающими направленные, движениями (моторный автоматизм) главным образом рта: имитация жевания и глотания. Часто больной бессмысленно повторяет некоторые звуки, а при испуге и страхе начинает одеваться, ходить, бегать. После сложного частичного припадка может наступить период депрессии, в течение которого больной спит или находится в состоянии сонливости. После кратковременного приступа состояние нормализуется сразу.
Генерализованные припадки развиваются при возбуждении обоих полушарий и часто подкорковых структур. Генерализованный характер они приобретают с самого начала или после начального фокального припадка. В последнем случае припадку предшествуют симптомы парциального припадка. Сохраняющееся воспоминание об этих признаках называют аурой. Сознание утрачивается во время генерализованного припадка, но период его утраты может быть настолько коротким, что его трудно заметить (например, при генерализованном миоклоническом припадке).
Типичные абсансы (petit mal) представляют собой форму первичного генерализованного припадка, заключающегося во внезапном прекращении двигательных функций с остановкой взора и утратой чувства ориентации. Иногда глазные яблоки закатываются или больной часто мигает. Больной во время припадка не падает, однако не помнит о случившемся, у него остается лишь чувство выпадения отрезка времени.
Атипичные абсансы могут быть связаны с моторным автоматизмом (причмокивание губами или складывание рук) или вегетативными нарушениями (включая непроизвольное мочеиспускание). Их трудно отличить от сложных парциальных припадков и для уточнения диагноза требуется электроэнцефалография (ЭЭГ). Иногда атипичные абсансы почти непрерывно повторяются в течение нескольких часов или даже дней. В этом случае ребенок впадает в ступорозное состояние (статус абсансов).
Миоклонические припадки заключаются во внезапно наступающих молниеносных сокращениях мышц, чаще всего сгибателей конечностей и туловища- их называют детскими спазмами. Дети более старшего возраста часто внезапно падают (по типу складного ножа). Эти припадки необходимо дифференцировать от миоклонуса, обусловленного поражением мозжечка и стволовых структур (симптом мозжечковой атаксии). При интенционном миоклонусе произвольные движения конечностей по направлению к цели приводят к повторным подергиваниям мышц. Другая форма миоклонуса, не связанного с эпилепсией, развивается при инфантильном типе синдрома полимиоклонуса-опсоклонуса. Иногда миоклонус, связанный с одним близлежащим сегментом спинного мозга или более, обусловлен его локальным поражением (опухоль или сосудистая аномалия).
Атонические припадки представляют собой внезапную утрату тонуса позы и сознания. Они могут быть кратковременными, когда внезапный наклон головы или падение могут быть единственным их проявлением. Дифференцировать от миоклонических припадков трудно. Более длительные припадки могут начинаться с падения больного, который остается неподвижным и не реагирует на окружающее в течение нескольких секунд или минут. Они напоминают обморок и катаплексию. Более длительные атонические припадки обычно сопровождаются постприступной заторможенностью, сонливостью, что позволяет отличить их от сходных состояний.
Тонико-клонические припадки наиболее тяжелые и могут угрожать жизни больного. Они могут начинаться внезапно или им предшествует аура. Больной теряет сознание и может упасть. В раннюю фазу припадка (тоническая) у него часто наступает длительное сокращение мышц, нарушается дыхание, кожные покровы становятся синюшными. Зубы плотно сжаты, язык или губа могут быть прикушены. Иногда начинаются обильное слюнотечение, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, что отражает заинтересованность вегетативной нервной системы. За тонической фазой следует клоническая (ритмичные сокращения мышц). Глазные яблоки могут подергиваться по направлению кверху или в сторону. В конце припадка больной расслабляется, его дыхание нормализуется, после чего наступает период угнетения, подобный состоянию сна, различной продолжительности. После пробуждения больной жалуется на сильную головную и мышечные боли. Длительные клонико-тонические припадки вызывают метаболические нарушения, в том числе гипоксемию, гиперкапнию, респираторный ацидоз и повышение уровня молочной кислоты в крови. Абортивный припадок может быть представлен только тонической или клонической фазой.
При эпилептическом статусе повторные клонико-тонические припадки следуют один за другим, больной не приходит в сознание. Это относится к неотложным ситуациям и при отсутствии соответствующего лечения может закончиться летально или развитием необратимых гипоксических изменений в головном мозге.
