Припадки - оценка неврологических симптомов - диагностика нервных болезней
Видео: Симптомы натяжения нервов - Неврология
При оценке припадков исследователь должен ответить на три вопроса:
- Является ли припадок эпилептическим?
- Припадок связан с объемным процессом или с другим патологическим состоянием?
- Какой тип припадка наблюдается в данном случае?
- Является ли припадок эпилептическим? Как было отмечено в табл. 1.1, у симулянтов и больных с истерическими припадками во время приступа не бывает непроизвольного отхождения мочи и прикусывания языка. Как правило, они редко травмируются при любом припадке. Глаза у них могут быть демонстративно закрыты, кожа не становится цианотичной, не наблюдается появления пены изо рта.
Видео: НЕВРОЛОГИЯ.БОЛЕЗНИ
В противоположность этому, типичный большой эпилептический припадок (grand mal) начинается с крика или визга, больной запрокидывает голову и закатывает глаза или же может поворачивать голову вправо или влево. Конечности вначале выпрямлены (тоническая фаза), а затем начинают ритмически сокращаться (клоническая фаза). Дыхание становится редким, кожа приобретает цианотичный оттенок и изо рта появляется пена. Зубы больного стиснуты так крепко, что не удается вставить в рот шпатель, чтобы предотвратить прикусывание языка, или инструмент для прохождения воздуха. В большинстве случаев приступ протекает длительнее, чем истерический припадок, и у больного обычно в период после приступа отмечаются головная боль, сонливость или спутанность сознания.
фокальные эпилептические припадки могут сбить новичка с толку, потому что больной может сохранять бодрствующее состояние, в то время как одна или более конечностей находятся в движении. Однако большая часть эпизода амнезируется.
Исследователь должен отличать малый эпилептический припадок (petit mal) от обморока и ТИА. Это не так трудно. Приступы petit mal длятся только секунды и, как правило, не сопровождаются потерей сознания или падением на пол. С другой стороны, во всех случаях обмороков больной теряет сознание и падает, если только перед приступом он не находится в положении сидя, у больных с ТИА часто наблюдаются в «послеприступном» периоде гемипарез или другие неврологические симптомы, позволяющие относительно легко отличить ТИА от petit mal.
Психомоторные припадки могут принимать множество форм, поэтому их наиболее трудно отличить от истерии. Многие из них длятся короткий промежуток времени (от 1 до 5 мин) и характеризуются сумеречным состоянием, во время которого у больного могут быть галлюцинации, он причмокивает губами, похлопывает в ладони, поколачивает по столу. Больной может пройти пешком из одного конца города в другой, не осознавая, где находится. Может наблюдаться аура в виде странных запахов или вкусовых ощущений или феномены deja vu. Иногда припадки сопровождаются ощущениями в виде вспышек света, онемения конечностей или атаксии. Из-за галлюцинаций и неадекватного поведения состояние больного может быть расценено как шизофрения.
Акинетические припадки также трудно отличить от обмороков, так как во время их возникновения больные падают. Однако эти припадки обычно включают отдельные тонические движения и, возможно, апноэ и цианоз. Поскольку данный тип припадков является просто разновидностью grand mal, больные после приступа могут испытывать сонливость, головную боль и другие феномены.
- Припадок связан с объемным процессом или с другим патологическим состоянием?
Часто ответ на этот вопрос будет зависеть от результатов неврологического обследования. Очаговые неврологические симптомы, застойный диск зрительного нерва и неодинаковые размеры зрачков могут указывать на имеющийся объемный процесс. Ушибы и повреждения скальпа могут говорить о черепно-мозговой травме с эпидуральной или субдуральной гематомой, но это всегда необходимо
подтвердить данными КТ. Ригидность затылочных мышц наводит на мысль о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии.
Терапевт во время осмотра может обнаружить участки кожи цвета «кофе со сливками» при нейрофиброматозе, пятна сине-красного цвета при синдроме Стерджа — Вебера или аденомы сальных желез при туберозном склерозе. Сосудистый шум над сонной артерией, сердечные шумы, аритмия и кардиомегалия указывают на то, что припадок носит вторичный характер на фоне эмболии мозга при наличии артериосклеротических бляшек, инфаркта миокарда, ПСЭ или фибрилляции предсердий. Увеличение размеров селезенки может говорить о том, что припадок развился вторично на фоне поражения мозга при системной красной волчанке, тромбоцитопении или другом заболевании крови. Увеличенная печень наводит на мысль о метастатическом раке или алкоголизме.
Указания в анамнезе на алкоголизм, диабет, черепномозговую травму, сердечно-сосудистое заболевание и болезнь почек помогут установить причину припадка.
- Какой тип припадка наблюдается в данном случае? Непосредственное наблюдение — наиболее важный путь к распознаванию типа припадка. Для этого, если припадки возникают часто, лучше госпитализировать больного. Если госпитализация невозможна, врач должен основываться на описании припадка со слов родственников или друзей больного. Обычно они всегда замечают тонико-клонические движения, цианоз и появление пены изо рта при типичном большом эпилептическом припадке, а, кроме того, могут описать отрешенность и потерю контакта с окружающими, возникающие при эпизоде petit mal. Психомоторные припадки труднее поддаются описанию, но их причудливость сама по себе помогает диагностике.
Больной зачастую может описать джексоновский или фокальный припадок, начинающийся до того, как он потеряет сознание.
При решении вопроса о типе припадков важное значение имеет возраст, в котором они впервые появляются. Так, для малых эпилептических припадков возникновение после 20 лет нехарактерно. Большинство идиопатических припадков возникает в молодом возрасте до 30 лет, но они могут появиться и на 7-м десятилетии жизни. Семейный анамнез в этих случаях не играет особой роли. Указания на семейный анамнез прослеживаются лишь в 3—4% случаев.
Диагностические исследования. Все случаи требуют проведения ЭЭГ-исследования в период бодрствования и сна, ЭКГ, клинического и биохимического анализов крови и анализа мочи. Больным с поздним началом припадков, детям с фокальными или джексоновскими припадками и больным с очаговыми неврологическими симптомами необходимо провести КТ-исследование. Если имеются подозрения на менингит или субарахноидальное кровоизлияние, показана люмбальная пункция.
Больным, доставленным в отделение неотложной помощи, необходимо выполнение анализов на лекарственные препараты, определение газов крови и уровня алкоголя в крови в дополнение к выполнению «cito» клинического анализа крови, определению электролитов, азота мочевины в крови, сахара и кальция. Обычно этим больным назначают также рентгенографию черепа и грудной клетки. Всякий раз, когда анамнез остается неясным или его невозможно выяснить, следует назначить КТ.
Если же при наличии очаговой неврологической симптоматики данные КТ окажутся отрицательными, необходимо сделать люмбальную пункцию и артериографию. Читателю следует обратиться к Приложению Г за сведениями о других исследованиях.
