Боль и парестезии в верхних конечностях - оценка неврологических симптомов - диагностика нервных болезней
В клинической практике боль и парестезии в верхних конечностях встречаются почти столь же часто, как и поясничные боли, и нередко они причиняют еще большие страдания больному. Существует пять анатомических областей (от периферии к центру), которые должны быть рассмотрены исследователем при дифференциальной диагностике болей или парестезий в верхних конечностях.
- Запястный канал
- Локтевой сустав
- Плечо
- Плечевое сплетение
- Шейные корешки
Целесообразно назначить исследования, направленные на выявление поражения указанной локализации, прежде чем выслушать рассказ больного, зачастую путаный и отнимающий много времени.
Неврологическое обследование
1. Запястный канал. При синдроме запястного канала обычно отмечается гипалгезия, гипестезия или дизестезия на ладонной поверхности большого, указательного, среднего пальцев и медиальной поверхности безымянного пальца. Могут наблюдаться как поражение только одной или двух указанных локализаций, так и отсутствие каких-либо объективных изменений чувствительности. Изредка нарушения чувствительности могут вовлекать все пальцы, если и локтевой, и срединный нервы сдавливаются отеком. Однако, прежде чем прийти к данному заключению, необходимо тщательно исследовать другие участки возможной патологии. Во многих случаях отмечается атрофия тенара (возвышения большого пальца руки), но снижение силы и изменения рефлексов встречаются редко. Два важных симптома служат подтверждением диагноза. Это симптом Тинеля и симптом Палена. Симптом Тинеля вызывается легким ударом по ладонной поверхности запястья и расценивается как положительный, если больной при этом ощущает парестезии или «прохождение электрического тока» в зоне иннервации срединного нерва. Для того чтобы вызвать симптом Палена, нужно держать руку больного в положении полного сгибания в течение 2 мин. Больной будет ощущать парестезии в зоне иннервации срединного нерва обычно в пределах 30 с. Наличие одного или обоих симптомов позволяет почти определенно установить диагноз синдрома запястного канала. Больной может указать, насколько данные пробы воспроизводят имеющиеся у него симптомы. При дифференциальной диагностике врачу следует рассмотреть и вопрос о синдроме Рейно. Этот диагноз обсуждается ниже в разделе, посвященном диагностическим исследованиям.
- Локтевой сустав. Боль в локтевом суставе может иррадиировать в запястье, кисть или плечо. В большинстве случаев причиной боли будет теннисный локоть. Этот диагноз устанавливается при обнаружении болезненности в области плечелучевого сустава. Уменьшение боли при местном введении 2% раствора лидокаина подтверждает диагноз. Отечность и болезненность суставной капсулы указывают на бурсит локтевого сустава, а анализ жидкости, удаленной из нее, поможет установить причину воспаления (например, отложение кристаллов мочевой кислоты). Болезненность вокруг медиального надмыщелка и выше наводит на мысль о медиальном эпикондилите. И в этом случае местное введение 2% раствора лидокаина поможет подтвердить диагноз. При ограничении сгибания и разгибания в локтевом суставе и диффузной болезненности в области локтя следует заподозрить артрит локтевого сустава. Аспирация жидкости и инъекция 2% раствора лидокаина помогут подтвердить и этот диагноз.
- Плечо. Ограничение отведения и разгибания плеча будет наблюдаться как при субакромиальном бурсите, так и при артрите плечевого сустава. При бурсите активное отведение плеча более болезненно, чем пассивное. Оба варианта отведения будут одинаково болезненны при различных формах артритов. В блокированном («замороженном») плече движения будут ограничены во всех направлениях, но почти безболезненны, если исследователь не прилагает усилий. При субакромиальном бурсите и тендините двуглавой мышцы точка максимальной болезненности будет находиться в соответствующих областях, тогда как при артрите плечевого сустава болезненность носит диффузный характер. Помните, что поскольку плечевая кость окружена несколькими суставными капсулами, точки максимальной болезненности могут быть обнаружены и в других зонах.
- Плечевое сплетение. Плечевое сплетение —важная область при обсуждении болей и парестезий в верхних конечностях, так как грудной выходной синдром (синдром верхнего грудного отверстия, thoracic outlet syndrome) весьма распространен. Исследователь должен выявить три возможные причины этого синдрома: синдром передней лестничной мышцы, реберно-ключичную компрессию и синдром малой грудной мышцы. Проба Адсона поможет подтвердить диагноз и с точностью воспроизвести симптомы в большинстве случаев. Если отмечается снижение или исчезновение пульса на лучевой артерии при поднятии руки, согнутой в локтевом суставе, вероятно, имеет место синдром малой грудной мышцы. Если пульс уменьшается или исчезает при разгибании и вращении шеи в стороны в сочетании с глубоким дыханием, исследователь должен заподозрить синдром передней лестничной мышцы. Если пульс исчезает при надавливании на верхнюю часть плеча, после того как больной резко отвел плечо назад и глубоко дышит, это говорит о наличии реберно-ключичной компрессии. Эти симптомы имеют реальную значимость в том случае, если они воспроизводят симптомы больного, обычно проявляющиеся в виде онемения и парестезии в зоне иннервации локтевого нерва.
Плечевое сплетение, кроме того, является местом возникновения травматического неврита плечевого сплетения, посттравматической каузалгии, синдрома плечо —кисть и атрофии Зудека. Все указанные состояния вызывают диффузную боль и парестезии в верхних конечностях, не соответствующие зонам дерматомов. При каузалгии и атрофии Зудека могут наблюдаться мышечная атрофия и вазомоторные нарушения. Блокада звездчатого узла может иметь как диагностическое, так и терапевтическое значение при всех описанных выше состояниях.
- Шейные корешки. Сдавление шейных корешков может наблюдаться при шейном спондилезе, грыже межпозвоночного диска, переломе или опухоли позвоночника. Туберкулез позвоночника и другие патологические состояния также могут вызвать компрессию корешков, но намного реже. При компрессии шейных корешков отмечается утрата болевой и тактильной чувствительности в зонах соответствующих дерматомов. Компрессия корешков Св вызывает снижение чувствительности в большом пальце и, возможно, в указательном.
Компрессия корешка С7 сопровождается снижением чувствительности в среднем и указательном пальцах. Потеря чувствительности в безымянном пальце и мизинце почти всегда вызвана синдромом передней лестничной мышцы, травматическим повреждением или компрессией плечевого сплетения. Снижение рефлекса с двуглавой мышцы плеча наблюдается при компрессии корешков С5 и в6, а снижение рефлекса с трехглавой мышцы —при компрессии корешка С7. При ирритации шейных корешков отмечается их болезненность, которая купируется блокадой лидокаином одного или нескольких пораженных корешков. Движения шеи вправо или влево ограничены. Разгибание шеи способствует уменьшению боли, а надавливание на голову сверху вниз зачастую усиливает или же вызывает боль.
Диагностические исследования. Как отмечалось ранее, многие описанные выше состояния можно диагностировать по купированию боли в результате местного введения лидокаина. Инъекция 2% раствора лидокаина и 20 мг триамцинолона ацетонида в запястный канал будет одновременно диагностической и терапевтической. То же самое можно сказать и в отношении субакромиального бурсита и компрессии шейных корешков. Во всех случаях болевого синдрома в верхних конечностях может возникнуть необходимость рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника и плечевого сустава. Рентгенография кисти может выявить признаки артрита при синдроме запястного канала. Нередко показаны определение СОЭ, проведение пробы на ревматоидный артрит, на антинуклеарные антитела, на толерантность к глюкозе, определение мочевой кислоты в сыворотке крови, электрофорез белков сыворотки крови. Эти тесты особенно важны при болезни Рейно. Погружение рук в холодную воду может воспроизвести симптомы болезни Рейно. Шейная миелография часто необходима для выявления грыжи межпозвоночного диска или опухоли спинного мозга. Другие пробы, используемые для диагностики боли и парестезий в верхних конечностях, изложены в Приложении Г.
