Диагностика нервных болезней
Р. Д. КОЛЛИНЗ
ДИАГНОСТИКА
НЕРВНЫХ
БОЛЕЗНЕЙ
ИЛЛЮСТРИРОВАННОЕ
РУКОВОДСТВО
Перевод с английского М. С. МУРТАЗАЕВА
Москва
«Медицина» 1986
В руководстве представлены принципы топической диагностики болезней нервной системы. Даны основные сведения по функциональной нейроанатомии в сочетании с клиническими аспектами наиболее распространенных неврологических синдромов и заболеваний. Клинические наблюдения проиллюстрированы оригинальными схемами с указанием локализации патологического очага в головном и спинном мозге
Для невропатологов
ВВЕДЕНИЕ
Достигнуть четкого понимания многочисленных заболеваний нервной системы трудно даже при хорошем знании анатомии, физиологии и патологии, поскольку существуют большие пробелы как в наглядном представлении, так и в переводе уже известных фактов в знание, необходимое для клинической интерпретации. Чувство неудовлетворенности и возникающее вслед за ним отсутствие интереса по-прежнему мешают многим врачам и студентам-медикам получить практические знания о большом числе заболеваний, поражающих гигантские инициирующие и координирующие системы нейронных комплексов, которые мы называем нервной системой. Любая попытка познать этот лабиринт, образованный, словно паутина, из множества тончайших нитей (которые на самом деле расположены в строго определенном порядке), заслуживает одобрения и поддержки.
Некоторые студенты склонны откладывать изучение нервных болезней на второй план, предпочитая им разделы, которые легче усваиваются, либо считая нервные болезни не столь распространенными или же не столь важными среди человеческих страданий. Однако факты показывают, что большинству врачей при ведении больных приходится принимать серьезные решения, связанные с неврологией.
В последние годы предпринимаются определенные усилия для того, чтобы заполнить существующий разрыв между фундаментальными строгими соотношениями анатомических образований нервной системы и их истинными функциональными возможностями в условиях нормы и патологии. Это необходимо делать без ущерба для ценного времени врачей и студентов, которое требуется для совершенствования практических навыков и пополнения знаний в изучении других дисциплин. Немногие могут позволить себе потратить годы или даже месяцы только на изучение неврологии. Вряд ли это будет иметь смысл для врачей, занимающихся преимущественно другими разделами медицины. Пожалуй, лучше развивать методики для получения необходимой практической информации и применения ее в соответствии с обстоятельствами, что в профессиональном плане будет способствовать накоплению опыта, знаний и мудрости.
Эта книга содержит необходимый и оригинальный подход к распознаванию, освещению и уяснению нейроанатомических и нейрофизиологических фактов применительно к проблемам клинической неврологии. Цветные иллюстрации упрощают зрительное восприятие и улучшают запоминание, для того чтобы можно было сразу же воспроизвести необходимые комбинации фактов при построении общей картины каждого хорошо известного клинического синдрома. Краткое и четкое описание основных неврологических принципов и симптоматологии служит необходимым ориентиром при систематическом подходе к представляемой проблеме. Это, как мне кажется, чрезвычайно важно и для начинающих, и для опытных врачей, активно интересующихся всеми проблемами медицины.
Я верю, что эта книга внесет ценный вклад в более широкое распространение неврологических знаний и интереса к неврологическим наукам.
Rudolph Jaeger, М. D.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Я хотел бы выразить благодарность в ответ на широкий отклик, который нашло первое издание иллюстрированного руководства по диагностике нервных болезней. Более 60 000 экземпляров книги находится в руках студентов и врачей. Я сопротивлялся переработке книги, боясь потерять ту простоту, которая способствовала ее популярности.
Однако огромный прогресс к неврологической диагностике за последние несколько лет побудил меня сделать это. Без сомнения, одним из самых впечатляющих достижений является развитие компьютерной томографии (КТ). С помощью этой замечательной рентгенологической методики может быть выявлено 98% опухолей мозга. Удается установить локализацию церебральных кровоизлияний и инфарктов мозга, которые до этого времени невозможно было распознать. КТ почти полностью заменила пневмоэнцефалографию при диагностике атрофии коры головного мозга. Многие из приведенных в данной книге клинических примеров переработаны с учетом этого достижения.
Несмотря на то что миелография продолжает оставаться краеугольным камнем в диагностике заболеваний спинного мозга, дополнительно находят применение многие новые методы. Так, плохо различимые грыжи межпозвоночных дисков могут быть выявлены с помощью дискографии и поясничной венографии. Сканирование костей помогает выявить метастазы рака и множественную миелому позвоночника до того, как их удается увидеть на обычной рентгенограмме. Разрешающая способность КТ на сегодняшний день такова, что ее целесообразно применять и при диагностике поражений спинного мозга.
Ангиография магистральных сосудов головного мозга позволяет более точно диагностировать заболевания с поражением сонных и позвоночных артерий, особенно если она применяется в сочетании с субтракционной и увеличительной техникой. Чрезвычайно важно в настоящее время, что эндартерэктомия сонных артерий становится надежной и ценной формой терапии транзиторных ишемических атак (ТИА).
Кроме того, разработаны разнообразные лабораторные, рентгенографические и специальные диагностические методики. Например, аутоиммунные заболевания часто диагностируются с помощью теста на антинуклеарные антитела (АНА). Рассеянный склероз с большей точностью можно диагностировать с помощью анализа основного белка миелина в спинномозговой жидкости. Электронистагмография позволяет проводить более точную оценку калорической пробы при болезни Меньера и невриномах слухового нерва.
Несмотря на эти достижения, неврологическое обследование и анамнез остаются основой неврологической диагностики. На них опираются при оценке симптомов, наиболее часто встречающихся в клинической практике. С учетом этого был включен совершенно новый раздел «Оценка распространенных неврологических симптомов».
Принимая во внимание отмеченные выше достижения в неврологической диагностике, мною были внесены следующие дополнения в текст:
- табл. 9 в 1-м издании («Специальные диагностические исследования») заменена Приложением Г, в котором изложены диагностические исследования, проводимые при каждом неврологическом симптоме, и Приложением Д, где в алфавитном порядке перечислены болезни нервной системы и исследования, наиболее часто проводимые для подтверждения диагноза;
- примеры историй болезней пересмотрены, чтобы включить исследования, которые в настоящее время находят применение в диагностике (например. КТ и др.);
- табл. 10 (в настоящем издании 1.9) «Курабельные нервные заболевания» расширена и переработана с учетом последних достижений терапии. Читателю следует помнить, что клинические испытания все еще остаются ценной диагностической методикой.
С указанными выше изменениями данное иллюстрированное руководство представляет собой относительно простую и очень полезную книгу для студентов и врачей, которым она первоначально и была адресована.
R. Douglas Collins, М. D.
ИЗ ПРЕДИСЛОВИЯ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Эта книга не заменяет специальные руководства по нервным болезням. Скорее она в упрощенной форме способствует тому, чтобы побудить врача, по крайней мере, заподозрить заболевание нервной системы. При внимательном прочтении она обеспечивает систематический подход к дифференциальному диагнозу.
Практическая неврология — не столь таинственная и эзотерическая наука, как это может казаться. Долгие часы, проведенные за изучением нейроанатомии в первые годы медицинского обучения, отнюдь не бесполезны. При надлежащем приложении понимание нейроанатомии позволит во многом снять покров тайны с клинической неврологии.
БОЛЕЗНЬ, НЕЙРОАНАТОМИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Видео: «Алгоритм диагностики заболеваний нервной системы на основании клинических примеров ч2», А. В. Албул
Два хорошо составленных нейроанатомических рисунка становятся фоном, на котором запечатлены 80 важнейших заболеваний нервной системы, Неврологические признаки каждой болезни обозначены при помощи темных пятен или точек, нанесенных на изображения соответствующих ядер, проводящих путей или пораженных областей — метод, примененный Есопото еще в 1924 г. и используемый во многих стандартных неврологических пособиях. В неврологии знание локализации поражения является основой для интерпретации и запоминания ведущих признаков каждого заболевания. Francis Walshe говорит: «Когда при постановке неврологического диагноза удается найти объяснение всем неанатомическим факторам, следует признать, что основные особенности заболевания, особенно при хронических вариантах течения, главным образом определяются локализацией патологического процесса в нервной системе».
Объяснение этого основного принципа простое. Реакция нейрона на повреждение стереотипна. Он либо погибает, либо временно нарушается его функция. Следовательно, в большинстве случаев неврологические симптомы связаны с утратой функции (паралич, слепота, анестезия) пораженной области, либо с проявлением или реорганизацией функции (тремор, спастичность) другой области, на которую пораженная область до этого оказывала тормозящее влияние.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ, НЕЙРОАНАТОМИЧЕСНИЙ УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Локализация поражения является также «общим знаменателем» неврологического симптома и дифференциального диагноза. Знание того, где находится очаг поражения, определяет дифференциальный подход к тому, что представляет собой данное поражение. Это связано с тем, что различные патологические процессы поражают разные функциональные компоненты нервной системы.
Этот фундаментальный принцип лежит в основе подхода к неврологической диагностике и диагностическим таблицам, представленным в данной книге. Неврологические исследования, симптомы заболевания сопоставлены с нейроанатомическими структурами. Несмотря на то что в распоряжении студентов, изучающих неврологию, находится достаточно большее число нейроанатомических и нейрофизиологических фактов, значительная часть этих фактов преподносится разрозненно. Диагностические таблицы собирают воедино и сопоставляют данные факты таким образом, чтобы их можно было с пользой применить в решении клинических неврологических проблем. Кроме того, они могут служить ориентиром при пользовании стандартными неврологическими пособиями.
Представляя студентам и практическим врачам неврологию в кратком упорядоченном изложении, мы пытались придерживаться следующих критериев:
- основу данного материала составляет общепринятая информация, поэтому исключено детальное обсуждение противоречивых теорий, редких нервных заболеваний и атипичных случаев;
- нейроанатомические структуры с неясным или редким клиническим приложением исключены из рисунков;
- полное обсуждение каждого заболевания заменено изложением типичных случаев, подчеркивающим характерные особенности, с расширенным клиническим приложением;
- исключены описания диагностических исследований, проводимых преимущественно с помощью специалистов;
- вопросы лечения кратко обобщены в виде списка «курабельных заболеваний» и возможных видов терапии.
Видео: «Алгоритм диагностки заболеваний нервной системы на основании клинических примеров», А. В. Албул
Представление в упрощенном виде любого предмета, особенно неврологии, неизбежно сопряжено с риском ввести в заблуждение, несмотря на тщательность подбора и подачи материала. Однако риск выглядит оправданным, если имеется в виду научить чему-либо, что в ином случае представляется невозможным, и привлечь к изучению всех тех, кто в противном случае считал бы это невыполнимой задачей.
R. Douglas Collins
