Головокружение - оценка неврологических симптомов - диагностика нервных болезней

Видео: Рассеянный склероз: первые признаки и симптомы

Головокружение — симптом, по поводу которого наиболее часто прибегают к консультации невропатолога. Семейный врач может избежать этой консультации, если проведет с больным чуть больше времени. Причины головокружения представлены в табл. 2.1. Читателю будет полезно почаще обращаться к данной таблице при последующем обсуждении.
Анамнез. Вначале следует определить, являются ли жалобы на головокружение отражением истинного головокружения или просто предобморочного состояния, атаксии или нарушения зрения. При истинном головокружении больной обычно чувствует, что вращается он сам (субъективное головокружение) или же вращаются окружающие предметы (объективное головокружение).
Таблица 2.1.
Причины головокружения
Группа А. Головокружение при отсутствии очаговых неврологических симптомов
Доброкачественное позиционное головокружение
Острый лабиринтит
Вестибулярный нейронит
Мигрень
Гипертензия
Посталкогольная интоксикация Психомоторная эпилепсия Постконтузионный синдром
Группа Б. Головокружение в присутствии только симптомов поражения слухового нерва
Болезнь Меньера
Хронический средний отит в сочетании с петрозитом и мастоидитом
Невринома слухового нерва
Холестеатома
Лекарственная интоксикация (например, гентамицином)
Группа В. Головокружение с очаговыми признаками поражения ЦНС
Рассеянный склероз
Вертебрально-базилярная недостаточность или тромбоз Аневризма позвоночной артерии Невринома слухового нерва
Другие объемные процессы в области задней черепной ямки Платибазия
Нейроваскулярный сифилис Шейный спондилез Сирингобульбия
Головокружение может описываться также как ощущение отклонения тела в сторону (латеропульсия) или как галлюцинация падения в пространстве. При истинном головокружении это ощущение сохраняется и в положении лежа, тогда как предобморочное состояние в этом случае почти всегда проходит. В ситуации, когда больной не может четко определить свое ощущение, решение вопроса о том, истинное ли это головокружение, следует отложить до результатов неврологического обследования и проведения калорических проб. Калорические пробы с удивительной точностью позволяют воспроизвести этот симптом.
Во время предобморочного состояния больной действительно чувствует, что он близок к обмороку. Иногда он описывает это как ощущение головокружения или дереализации. Однако независимо от того, что рассказывает больной, он обычно будет отрицать ощущение движения в каком-либо направлении, кроме как вниз. Дифференциальный диагноз предобморочного состояния такой же, как и у обморока (см. разделы «Предобморочное состояние» и «Обморок»),

Дальнейший анализ анамнестических данных проводится с учетом следующих клинических характеристик.

Видео: Головокружение. Часть 3

1. Начальные проявления приступа
2. Тяжесть течения
3. Длительность
4. Возраст
5. Условия, влияющие на усиление или уменьшение головокружения
6. Сопутствующие симптомы
7. Начальные проявления приступа. Внезапное развитие приступа головокружения наблюдается при болезни Меньера, вестибулярном нейроните, вертебрально-базилярной недостаточности и мигрени. При интоксикации лекарственными препаратами и невриномах слухового нерва приступ головокружения развивается постепенно. Доброкачественное позиционное головокружение может возникнуть внезапно в результате изменения положения головы.
8. Тяжесть течения. Головокружение при болезни Меньера и вестибулярном нейроните отличается тяжелым течением. Доброкачественное позиционное головокружение и головокружение при рассеянном склерозе, невриномах слухового нерва и сосудистой недостаточности обычно протекает легко. При болезни Меньера у больных нередко наблюдаются падения.
9. Длительность. Приступы доброкачественного позиционного головокружения длятся от нескольких секунд до нескольких минут. При болезни Меньера головокружение может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. При вестибулярном нейроните и рассеянном склерозе приступы могут длиться несколько дней. Головокружение при невриномах слухового нерва непрерывное и может наблюдаться месяцами.
10. Возраст. Головокружение у лиц молодого возраста большей частью является следствием вестибулярного нейронита или рассеянного склероза. Доброкачественное позиционное головокружение чаще встречается у лиц среднего возраста. Болезнь Меньера и вертебрально-базилярная недостаточность обычно наблюдаются у больных старше 50 лет.
11. Условия, влияющие на усиление и уменьшение головокружения. Доброкачественное позиционное головокружение усиливается при движении головы, как правило, в каком-то одном направлении. При болезни Меньера и вестибулярном нейроните головокружение усиливается во время любого движения и лишь частично уменьшается в положении лежа и в состоянии абсолютного покоя.
12. Сопутствующие симптомы. Выявление симптомов, сопровождающих головокружение, — наиболее важная часть процесса сбора анамнеза. Так, головная боль наводит на мысль об опухоли или мигрени. Шум в ушах и снижение слуха более характерны для болезни Меньера или невриномы слухового нерва. Высаженная тошнота, рвота и обильное потоотделение, сопровождающие приступ, прямо указывают на болезнь Меньера, острый лабиринтит или вестибулярный нейронит. Симптомы поражения черепных нервов или проводящих путей могут быть признаком рассеянного склероза, глиомы ствола мозга и вертебральнобазилярной недостаточности. Ощущение заложенности наружного слухового прохода —характерный симптом болезни Меньера. Выделения из уха — признак мастоидита или холестеатомы.

Неврологическое обследование. У большинства больных, страдающих головокружением, неврологическое обследование, особенно в межприступном периоде, не выявляет патологических изменений. Действительно, это верно в отношении больных группы А в табл. 2.1. Однако, если этих больных наблюдать во время приступа, обычно обнаруживается нистагм при взгляде в сторону. Если при неврологическом обследовании не выявлено никаких изменений, врач может облегченно вздохнуть, так как головокружение в этом случае вряд ли обусловлено невриномой слухового нерва или другой серьезной причиной. Однако к подобному заключению можно прийти лишь после тщательного исследования слуха больного (включая пробы Вебера и Ринне), проверки роговичного рефлекса, исследования вертикального и горизонтального нистагма, проведения указательной пробы Барани, пробы Ромберга и исключения атактическом походки.
Если при неврологическом обследовании выявляется только снижение слуха, врач вправе заподозрить болезнь Меньера и другие патологические состояния (см. табл. 2.1, группа Б). Симптомы поражения других черепных нервов или проводящих путей наводят на мысль о рассеянном склерозе, сосудистом заболевании или других патологических состояниях (см. табл. 2.1, группа В).
Диагностические исследования. Читателю следует вновь обратиться к табл. 2.1. Большинству больных в группе А необходимо выполнить только аудиограмму и калорическую пробу. Для проведения калорической пробы следует просто отклонить голову больного на 30° вверх от горизонтальной линии и налить струю холодной воды в наружный слуховой проход. Затем определить время наступления и продолжительности нистагма- результаты пробы сравнить с таковыми для другого уха. Если нистагм отсутствует, вероятно, имеет место поражение лабиринта либо деструкция преддверной части слухового (преддверно-улиткового) нерва. Подобные изменения могут наблюдаться при невриноме слухового нерва, тяжелой продолжительной болезни Меньера или при лекарственной интоксикации (например, гентамицином). Если нистагм появляется резко и наблюдается долго (более 2 мин), это похоже на болезнь Меньера или острый лабиринтит. Когда вышеописанные грубые пробы вызывают сомнение, целесообразно провести электронистагмографию.
Больным из группы А также полезно выполнить пробу Холпайка. Для этого, держа голову больного руками, нужно повернуть ее вправо, а затем резко наклонить больного вниз, чтобы голова коснулась края постели или стола, за которым проводится исследование- обследовать, есть ли горизонтальный нистагм при взгляде вправо. После этого также резко возвратить больного (и его голову) в вертикальное положение. Вновь тщательно проверить наличие горизонтального нистагма при взгляде вправо. Эти же движения, но голову больного поворачивают влево, повторяют для определения нистагма при взгляде влево. Если нистагм неизменно обнаруживается в каком-то одном из положений, это подтверждает диагноз доброкачественного позиционного головокружения Барани. Если же нистагм наблюдается во всех положениях, это указывает на поражение ЦНС.
Больных из группы Б следует направлять к отоларингологу или невропатологу. В дополнение к аудиограмме и калорическим пробам эти специалисты могут назначить рентгенограмму черепа и специальные снимки слухового прохода и сосцевидного отростка, а также КТ. Когда имеются явные подозрения на невриному слухового нерва, единственным методом установления диагноза может быть миелография задней черепной ямки. Исследование спинномозговой жидкости может выявить повышение содержания белка и тем самым сигнализировать о невриноме слухового нерва. Люмбальную пункцию не следует производить больным, у которых имеются застойные диски зрительных нервов.
Больные из группы В должны направляться на обследование к невропатологу. Вероятно, им будут назначены КТ, рентгенография шейного отдела позвоночника (для выявления шейного спондилеза), артериография (если есть подозрение на вертебрально-базилярную недостаточность) и люмбальная пункция (если клиническая картина заболевания сходна с таковой при рассеянном склерозе или сифилисе).
Читателю следует обратиться к Приложению Г, чтобы узнать, какие еще пробы применяются для диагностики головокружения.
Таким образом, больные с истинным головокружением должны обследоваться так же, как и больные с обмороками. У больных с истинным головокружением при отсутствии других неврологических симптомов вряд ли имеется серьезное заболевание, и в большинстве случаев их ведение можно доверить семейному врачу. Больные с головокружением, шумом в ушах или снижением слуха, у которых не обнаружены патологические изменения при неврологическом обследовании, должны направляться на обследование к отоларингологу. Наконец, больные с головокружением и симптомами поражения других отделов нервной системы, обнаруженными при неврологическом обследовании, должны быть направлены к невропатологу или нейрохирургу.