Инсульт - оценка неврологических симптомов - диагностика нервных болезней
Видео: Инсульт. Реабилитация после инсульта. Комплексное лечение. Где? Как?
Видео: Ирина Вильевна Хубетова – к.мед.н., заведующая неврологическим отделением ООКБ - "ИНСУЛЬТ".
Многие врачи с отчаянием реагируют на случаи инсульта, поскольку до недавнего времени их диагностика и лечение были недостаточно адекватны. С другой стороны, невропатолог может настолько сосредоточиться на том, какой сосуд стенозирован или какие проводящие пути или ядра поражены, что из его поля зрения выпадает основная диагностическая проблема: что явилось причиной инсульта и как можно предотвратить его повторное возникновение? Всегда нужно помнить о том, что инсульт —это симптом, а не болезнь. Истинная цель хорошего сбора анамнеза и исследования —выявить состояния, обусловившие возникновение инсульта, потому что многие из них поддаются лечению.
Неврологическое обследование. Поскольку многие жертвы инсульта не в состоянии представить четкий анамнез и не всегда в этом плане имеются надежные данные со стороны родственников, первым этапом при оценке больного является тщательное неврологическое обследование. Ригидность затылочных мышц говорит о субарахноидальном кровоизлиянии. При наличии этого симптома исследователь в качестве возможной причины инсульта должен заподозрить гипертензию или разрыв аневризмы. Исследование глазного дна может подтвердить наличие гипертензии, а также выявить застойный диск зрительного нерва, что позволяет заподозрить объемный процесс (например, опухоль, абсцесс мозга или субдуральную гематому) как причину инсульта. Острый инсульт может явиться результатом кровоизлияния в глиобластому. Скопление белого экссудата на глазном дне указывает на «инсульт», возникший на фоне системной красной волчанки. Ограничение подвижности шеи наводит на мысль о шейном спондилезе — важной причине вертебрально-базилярной недостаточности.
Значение неврологического обследования в установлении причины инсульта в большинстве случаев невелико. Общее терапевтическое обследование и функциональная оценка сердечно-сосудистой системы представляются в данном случае более важными. Плотные на ощупь сонные артерии или сосудистые шумы над ними свидетельствуют о стенозе сонных артерий либо причиной инсульта может быть изъязвленная бляшка. Сердечные шумы или кардиомегалия говорят о том, что сердце может явиться источником эмболии вследствие ПСЭ, миксомы предсердия или пристеночного тромбоза после недавнего инфаркта миокарда. Часто забывают и об эмболиях при кардиомиопатии. Аускультация сердца может выявить фибрилляцию предсердий — частую причину эмболии мозга.
При обследовании легких может быть обнаружена пневмония или абсцесс, указывающие на источник абсцесса мозга. Хроническая эмфизема легких или фиброз вызывает подозрение о вторичной полицитемии как возможной причине тромбоза мозга.
Обследование живота может выявить увеличение размеров селезенки. Этот симптом наводит на мысль о тромбоцитопении, ПСЭ или коллагенозе, которые также могут стать причиной инсульта. Увеличение размеров печени заставляет думать о метастатическом раке или алкоголизме.
Переходя к осмотру конечностей, исследователь может обнаружить петехии в ногтевых ложах, указывающие на ПСЭ, или диффузную петехиальную сыпь, наводящую на мысль о первичной или вторичной тромбоцитопении. Диффузные подкожные кровоизлияния могут возникнуть в результате гемофилии или других нарушений свертывания крови. Не просто совпадением иногда является и обнаружение тромбофлебита. Если у больного имеется незаращение овального отверстия или дефект межжелудочковой перегородки, следует заподозрить парадоксальную эмболию сосудов мозга. Перелом конечности может быть результатом падения во время инсульта, но, с другой стороны, он может возникнуть и раньше, явившись причиной жировой эмболии. Отсутствие или снижение периферической пульсации сосудов указывает на диффузный артериосклероз и говорит о тромбозе мозга. Об этом же свидетельствует уплотнение при пальпации плечевой, лучевой и бедренной артерий. Если отмечается повышенное артериальное давление, причиной инсульта, по-видимому, было кровоизлияние в мозг. Однако придавать этому значение следует лишь при повышении диастолического давления. Повышение систолического давления может возникнуть вторично на фоне повышенного внутричерепного давления. Необходимо проверить давление на обеих руках для исключения синдрома обкрадывания подключичной артерии. Увеличенные, упругие и плотные на ощупь подмышечные и паховые лимфатические узлы указывают на лимфому или метастатическую опухоль как возможную причину инсульта.
Анамнез. Тщательное выяснение анамнеза у больного или его близких дает врачу множество нитей, помогающих отдифференцировать эмболию мозга, кровоизлияние или тромбоз. Если симптомы нарастали постепенно в течение нескольких часов, более вероятен тромбоз. Кровоизлияние в мозг и эмболия характеризуются внезапным началом, и для них более свойственно сочетание с головной болью, сонливостью и комой. Если симптомы регрессируют в течение 24 ч, «инсульт» определяется как ТИА. ТИА обычно связана с эмболией или стенозированием одной из крупных артерий шеи (например, сонной). Указания в анамнезе на предшествующие ТИА говорят об эмболии, стенозе сонной артерии или вертебрально-базилярной недостаточности. Если неврологические нарушения ярко выражены, наиболее вероятная их причина —кровоизлияние или тромбоз. Эмболия чаще вызывает более локальные неврологические симптомы. Анамнестические данные о гипертензии наводят на мысль о кровоизлиянии в мозг. Заболевания сердца ревматической природы заставляют думать об эмболии на фоне ПСЭ или фибрилляции предсердий. Указания в анамнезе на инфаркт миокарда опять таки заставляют предположить эмболию.
У больного или родственников необходимо узнать о периодических головных болях (мигрени), особенно в случае ТИА. Мигрень может спровоцировать инсульт, особенно у женщин молодого возраста, употреблявших противозачаточные препараты. Больной может рассказать о гемофилии. Всегда следует уточнить в анамнезе вопрос о сифилисе, несмотря на то что в наши дни он редко является причиной инсульта. Если возможно, необходимо получить сведения о других факторах, которые могут предрасполагать к развитию инсульта, например, сахарный диабет, курение или гиперлипемия. У больного или родственников обычно легко выяснить вопрос о злокачественном процессе.
У всех больных с инсультом всегда важно помнить о возможности субдуральной гематомы, которая может быть как причиной, так и следствием инсульта. В обязательном порядке исследователь должен уточнить вопрос о возможной черепно-мозговой травме.
Диагностические исследования. В большинстве случаев КТ позволяет четко отдифференцировать кровоизлияние в мозг от других типов инсультов. Кроме того, с помощью КТ можно выявлять первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы. Поэтому КТ —наиболее важное диагностическое исследование при полностью развившемся инсульте. Если наблюдается ригидность затылочных мышц, но отсутствует отек диска зрительного нерва, люмбальная пункция в большинстве случаев позволит быстро установить диагноз кровоизлияния в мозг, хотя при этом и сохраняется незначительный риск возникновения синдрома «вклинения» мозга. В случаях, когда есть подозрения на эмболию, люмбальная пункция необходима, если предполагается применение антикоагулянтов. Люмбальная пункция имеет также важное значение для диагностики рассеянного склероза и, кроме того, может иметь диагностическое значение при нейроваскулярном сифилисе и абсцессе мозга.
Наиболее важной диагностической процедурой при ТИА является ангиография четырех магистральных сосудов мозга. Больным с полностью развившимся инсультом при подозрении на эмболию или поражение сонной артерии (при наличии сосудистых шумов или других симптомов) ангиографию назначают после выхода из острого периода. Ангиография также имеет значение при подозрениях на аневризму или артериовенозные аномалии, хотя последние в большинстве своем будут обнаружены с помощью КТ. Радиоизотопное исследование лишь в редких случаях имеет диагностическое значение при развившемся инсульте и не может помочь врачу в решении вопроса о том, требуется ли ангиография. Возможно, допплерография и офтальмоплетизмография помогут решить, кому из больных с асимптомным сосудистым шумом над сонной артерией необходимо провести ангиографию, но в других случаях помощь от этих исследований очень невелика. В этом плане вспомогательное значение может иметь офтальмодинамометрия, особенно при ТИА, но опять-таки полученные отрицательные результаты еще не означают, что больной не нуждается в ангиографии.
При установлении причины инсульта, особенно в случаях эмболии, не менее важно проведение лабораторных и рентгенологических исследований других систем организма. ЭКГ и ферментная диагностика позволят исключить инфаркт миокарда и фибрилляцию предсердий. Посев крови необходим для исключения ПСЭ. Определение показателей гемокоагуляции поможет исключить тромбоцитопению и гемофилию. Исследование титров антинуклеарных антител позволит диагностировать коллагенозы. Клинический анализ крови поможет выявить лейкемию или полицитемию. Электрофорез белков сыворотки крови и иммуноэлектрофорез будут полезны в диагностике макроглобулинемии. Чрезмерно высокая СОЭ будет наблюдаться при височном артериите. Рентгенограммы грудной клетки, сканограммы костей и печени помогут выявить метастатические опухоли. В Приложениях Г и Д приведены и другие важные исследования для диагностики инсультов.
Из всего вышеизложенного ясно, что инсульт не должен повергать врача в уныние и пессимизм, поскольку он может быть просто симптомом болезни, которую можно предотвратить и лечить.
