Обморок - оценка неврологических симптомов - диагностика нервных болезней
Видео: Лекция 1 Синдром вегетативной дистонии
ПРЕДОБМОРОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ И ОБМОРОК
Предобморочное состояние и обморок представляют собой реакции, в основе которых лежит один и тот же патофизиологический механизм — снижение поступления кислорода или глюкозы в мозг. В табл. 2.2. перечислены патологические состояния, при которых возможно внезапное снижение поступления кислорода в мозг. Эти состояния проиллюстрированы и на рис. 2.1. В действительности почти любое заболевание, протекающее достаточно тяжело, вызывает снижение поступления крови и глюкозы в мозг и может стать причиной обморока. Цель настоящего обсуждения — подготовить врача к дифференциальной диагностике наиболее распространенных подобных заболеваний.
Таблица 2.2
Распространенные причины предобморочного состояния и обморока
Состояния, приводящие к внезапному снижению притона кислорода к мозгу
Очаговая ишемия (транзиторная ишемическая атака, мигрень)
Эмболия
Каротидная или вертебрально-базилярная недостаточность Обморок вследствие гиперсенситивности каротидного синуса Стеноз или недостаточность аорты Инфаркт миокарда Тахиаритмия
Синдром Адамса — Стокса — Морганьи Вазовагальный обморок
Гипоксия, обусловленная заболеваниями легких Эмфизема Легочный фиброз Инфаркт легкого Пневмоторакс Ателектаз Пневмония
Гипотензия, обусловленная заболеваниями других органов
Видео: неврологические симптомы шейного остеохондроза
Рис. 2.1. Дифференциальный диагноз обморока. (Collins R. D: Dynamic differential diagnosis, p. 360. Philadelphia, I B. Lippincott, 1981).
Анамнез. В первую очередь важно отдифференцировать предобморочное состояние и обморок от эпилепсии. Обморок никогда не сопровождается тоническими и клоническими судорогами, контроль за мочеиспусканием обычно сохраняется. Психомоторным эпилептическим припадкам, как правило, предшествуют разнообразные ауры (например, специфические запахи, deja vu и т. д.), тогда как при обмороке аура всегда одна и та же —головокружение, общая слабость, помутнение в глазах, часто испарина и тошнота. Больные эпилепсией (особенно те, кто страдает petit mal) могут отрицать, что у них когда-либо отмечались приступы, но больные, страдающие обмороками,— почти никогда. Больной быстрее приходит в сознание после обморока, если он находится в положении лежа. «Постприступные» феномены (например, гемиплегия и т. д.) при этом развиваются редко. Анализируя течение, также важно отдифференцировать предобморочное состояние и обморок от истинного головокружения (см. «Головокружение»).
Когда описанное выше разграничение проведено, дифференциальный диагноз строится с учетом следующих характеристик.
- Возраст
- Начальные проявления приступа
- Условия, в которых развивается приступ
- Частота приступов
- Длительность приступов
- Сопутствующие симптомы
- Данные анамнеза
- Возраст. В молодом возрасте почти всегда обмороки имеют вазовагальный характер (распространенный обморок). В пожилом возрасте обморок чаще связан с блокадой сердца или тахиаритмией.
- Начальные проявления приступа. Внезапное развитие отмечается при вазовагальном обмороке, обмороке вследствие гиперсенситивности каротидного синуса или обмороке при сердечной аритмии. Постепенное развитие обморока наблюдается при гипогликемии (например, при инсуломе) и при гипервентиляции. Если приступы почти всегда возникают при подъеме из горизонтального положения, наиболее вероятной их причиной является постуральная (ортостатическая) гипотензия. Возникновение приступа в положении лежа наводит на мысль об эпилепсии. При стенозе аорты обморок обычно возникает во время напряжения.
- Условия, в которых развивается приступ. Вазовагальные обмороки возникают при длительной ходьбе или стоянии в одном положении — например, во время свадебной или похоронной процессии. Переполненное людьми помещение предрасполагает к аноксии и может провоцировать брадиаритмию или тахиаритмию. У рабочих обморок может возникнуть в результате вдыхания находящихся в окружающей среде химических веществ и газа или же просто от недостатка кислорода.
- Частота приступов. Приступы petit mal могут отмечаться несколько раз в день, сердечная аритмия— несколько раз в месяц. Гипогликемические приступы, вызванные инсуломой, возникают с возрастающей частотой, функциональная гипогликемия может наблюдаться несколько раз в неделю.
- Длительность приступов. Вазовагальный обморок может продолжаться несколько секунд, так же как и обмороки при стенозе аорты и преходящей постуральной гипотензии. Длительность обмороков при синдроме Адамса — Стокса —Морганьи и обмороков при транзиторных ишемических атаках (ТИА) — от нескольких минут до получаса. Гипогликемические приступы могут длиться час и более.
- Сопутствующие симптомы. Обильное потоотделение, как правило, сопровождает обмороки, вызванные инфарктом миокарда или гипогликемией. Вазовагальные обмороки также сопровождаются появлением испарины, но продолжительность ее короче по времени. Тошнота и рвота часто наблюдаются при вазовагальных обмороках, истинном головокружении, мигрени и инфаркте миокарда нижней стенки сердца. Дегтеобразный стул — признак желудочно-кишечного кровотечения. Затрудненное дыхание и боль в груди наводят на мысль об остром инфаркте миокарда, инфаркте легкого или пневмотораксе. Гемипарез и другие неврологические симптомы заставляют думать о ТИА, очаговой корковой эпилепсии или мигрени.
- Анамнестические данные. Данные анамнеза, указывающие на имеющийся инфаркт миокарда, сахарный диабет (леченный инсулином), эмфизему легких, пептическую язву, гастрэктомию, шум в сердце, часто подтверждают диагноз. Крайне важно знать, получал ли больной какие-либо лекарственные препараты.
Неврологическое обследование. Если обнаружены очаговые неврологические симптомы или шум над сонной артерией, вероятно, имеет место ТИА. К сожалению, неврологическое обследование обычно не выявляет патологии, расстраивая это предположение. Исследователь должен произвести полный врачебный осмотр, чтобы исключить сердечный шум или аритмию, наличие ректального кровотечения и дегтеобразного стула, хроническое заболевание легких и цианоз или пальцы в виде барабанных палочек. Это обследование также часто не позволяет прийти к окончательному заключению.
Если результаты неврологического и общего терапевтического обследования оказываются нормальными, используются еще несколько дополнительных тестов, которые следует провести у постели больного. Измерьте артериальное давление, когда больной находится в положении лежа и сразу же после того, как он резко встанет с постели. Это поможет выявить постуральную гипотензию и послужит толчком для исследования ее причин. Мягкий массаж сонного синуса может быть выполнен под контролем за пульсом и артериальным давлением. Его лучше всего делать на фоне мониторинга деятельности сердца- массаж не показан при склерозированных сонных артериях. Для того чтобы воспроизвести симптомы гипервентиляционного синдрома, попросите больного быстро подышать в течение 3 мин.
Диагностические исследования. Если на основании данных анамнеза и клинического обследования не удается установить диагноз, следует вызвать невропатолога или кардиолога. Продолжительный мониторинг сердечной деятельности в течение 2—3 дней с помощью монитора Холтера —наиболее целесообразное исследование. Диагностические исследования также должны включать ЭЭГ в цикле сон — бодрствование, 5-часовой тест на толерантность глюкозы, клинический анализ крови и, возможно, 72-часовое голодание в соответствующих случаях. В настоящее время есть возможность проведения ЭЭГ-мониторинга амбулаторно. Если имеются очаговые неврологические симптомы или шум над сонной артерией, показано проведение ангиографии магистральных сосудов головного мозга. В Приложении Г указаны другие пробы, которые могут оказаться важными при обследовании.
