Что представляет собой поражение, анамнез - диагностика нервных болезней
Видео: ЗАБОЛЕВАНИЕ ЖЕЛУДКА И ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (невролог поясняет)
Видео: Анамнез
- ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ПОРАЖЕНИЕ?
Теперь необходимо усвоить следующее положение. Зная, где локализовано поражение, можно установить дифференциальный ряд причин, вызвавших данное поражение. Некоторые из диагностических таблиц вначале могут ошеломить читателя. Однако при более внимательном рассмотрении можно заметить, что таблицы составлены в соответствии с различной этиологией поражений (например, дегенеративный, воспалительный, неопластический процесс и др.). При таком подходе заболевания с большей продуктивностью могут быть сопоставлены с анамнестическими данными (обсуждаются ниже).
Понимание нейроанатомии, которое помогает выстроить дифференциально-диагностический ряд, в дальнейшем может облегчить и его ограничение. Очевидно, если симптомы указывают на вовлечение в патологический процесс двух или более проводящих путей или ядер, дифференциальной диагностике подлежат лишь те заболевания, которые классифицированы в одной группе. Более того, болезни, неизменно поражающие определенный тракт, ядро или область, можно исключить, если отсутствуют симптомы поражения именно данных образований.
Таблица 1.8
Данные, указывающие на объемный процесс1
Объемные процессы на уровне большого затылочного отверстия или выше
Стойкая головная боль, обычно не купируемая анальгетиками, иногда сопровождающаяся рвотой Прогрессирующее нарастание симптомов
В анамнезе — травма, новообразование или недавно перенесенная инфекция В анамнезе — фокальные или большие эпилептические припадки Изменения личности Медленное нарастание гемиплегии
Отек диска зрительного нерва, повышение внутричерепного давления или сочетание этих симптомов Ограничение поля зрения Одностороннее перцептивное снижение слуха Другие односторонние поражения черепных нервов
Объемные процессы ниже большого затылочного отверстия
Корешковые боли
Прогрессирующее нарастание симптомов
В анамнезе — травма, новообразование или недавно перенесенная инфекция Медленно прогрессирующее нарастание параплегии, моноплегии или гемиплегии Нарушения чувствительности
Односторонняя или двусторонняя атрофия мышц на уровне поражения Тазовые расстройства
Если у больного имеется какой-либо из перечисленных симптомов, показана госпитализация для более детального выяснения анамнеза, проведения неврологических и лабораторных исследований (см. Приложение Г).
Так, в описанном выше клиническом случае можно было исключить сирингомиелию, поскольку это заболевание почти закономерно поражает область передней спайки.
Дифференциально-диагностический ряд поражений черепных нервов можно в значительной мере ограничить, если они сочетаются с признаками поражения проводящего пути (например, рассматривая лишь те заболевания, которые поражают нерв или ядро в стволе мозга — табл. 1.8).
Заболевания, вызывающие характерные симметричные поражения (например, спиноцеребеллярная дегенерация, пернициозная анемия, алиментарная невропатия, мышечная дистрофия и др.), по-видимому, можно не включать в перечень для дифференциальной диагностики, если
Вопрос о курабельности заболевания в определенной степени спорен.
Таблица 1.9
Курабельные нервные заболевания
Хирургическое лечение Объемные процессы
Абсцессы (эпидуральные, субдуральные или в веществе мозга) Аневризмы и артериовенозные аномалии Шейный спондилез
Гематомы (эпидуральные, субдуральные или в веществе мозга) Грыжи межпозвоночных дисков Новообразования (возможна и лучевая терапия)
Прочие заболевания
Стеноз сонной артерии, синдром обкрадывания подключичной артерии Компрессионный перелом
Гидроцефалия (с повышенным и нормальным внутричерепным давлением) Болезнь Меньера (при упорном, стойком течении)
Паркинсонизм (в некоторых случаях)
Повреждение периферических нервов и травматические невриномы Невралгия тройничного нерва (при упорном, стойком течении)
Медикаментозная терапия Нарушения питания
Алиментарные и метаболические невропатии (при бери-бери, пеллагре, диабете, алкоголизме): тиамин, никотиновая кислота, физиотерапия Пернициозная анемия: витамин В12
Энцефалопатия Веркине (полиоэнцефалит геморрагический): тиамин
Воспалительные заболевания
Абсцессы (эпидуральные, субдуральные или в веществе мозга): антибиотики и химиотерапия
Бактериальный и грибковый менингит: антибиотики и химиотерапия Нейросифилис: пенициллин- терапия, как при брюшном тифе Тромбоз венозных синусов: антибиотики, Антикоагулянтные
Туберкулез мозговых оболочек и спинного мозга: стрептомицин, этамбутол, изониазид, рифампицин
Токсические заболевания
Отравление бромом: отмена препарата, внутривенное или пероральное введение хлорида натрия
Энцефалопатия и невропатия при отравлении свинцом: тетацин-кальций
Продолжение
Сосудистые заболевания
Тромбоэмболические и вазоспастические цереброваскулярные заболевания: сосудорасширяющие средства, антикоагулянты, физиотерапия
Идиопатические заболевания
Паралич Белла: АКТГ, кортизон, физиотерапия
Эпилепсия: фенобарбитал- дифенилгидантоин, триметин, гексамидин, вальпроевая кислота, карбамазепин, депакин, этосуксимид Эссенциальное дрожание: анаприлин Инфекционный полиневрит- АКТГ
Болезнь Меньера: диета, антиверт, липофлавиноидная гистаминовая гипосенсибилизация
Мигренозная головная боль: эрготамин, дифенин, сансерт, амитриптилин, анаприлин Миастения: прозерин, пиридостигмина бромид, оксазил, АКТГ Паркинсонизм: леводопа, синемет, мидантан, когентин, циклодол, кемадрин, физиотерапия, лечебная физкультура Грыжи межпозвоночных дисков, шейный спондилез: вытяжение, миорелаксант, физиотерапия
Невралгия тройничного нерва: дифенин, карбамазепин, ингаляция триленом Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия): диета с исключением меди, БАЛ, пеницилламин
из таких заболеваний. Врач, которому нужно быстро поставить диагноз, захочет быть уверенным в том, что он не просмотрел курабельное заболевание, также объясняющее обнаруженные симптомы. Он сможет найти перечень этих болезней на каждой цветной иллюстрации.
ОБЪЕМНЫЙ ЛИ ПРОЦЕСС У БОЛЬНОГО?
Среди курабельных и, следовательно, среди всех заболеваний при дифференциальной диагностике объемные процессы требуют рассмотрения в первую очередь. Просмотр этих состояний часто влечет за собой ненужные страдания больного и дискредитирует репутацию лечащего врача. Как уже говорилось выше, врач обязательно должен заподозрить эти состояния, если обнаруженные симптомы можно объяснить одним уровнем поражения. В равной степени сказанное относится и к одностороннему поражению. Табл. 1.8 может оказать большую помощь в этом плане. Нередко четкое исключение подобных заболеваний зависит от специальных диагностических исследований, проводимых специалистом — невропатологом. К счастью, ранняя диагностика в сочетании с хирургическим вмешательством часто помогает спасти больных от инвалидности или смерти.
ЗНАЧЕНИЕ ХОРОШО СОБРАННОГО АНАМНЕЗА
Несмотря на то что в данной книге вопросы анамнеза широко не обсуждаются, читатель должен ясно представлять себе его важное значение. Наиболее часто врачу удается прийти к окончательному диагнозу, сопоставляя дифференциально-диагностический ряд с анамнестическими данными. Хорошо собранный анамнез может принести больше пользы, чем дорогостоящие лабораторные исследования. Приводимые ниже примеры подчеркивают его значение. Возраст в момент начала заболевания способствует установлению этиологии заболевания. К примеру, цереброваскулярные заболевания редко встречаются в возрасте до 20 лет. Однако они могут возникать в сочетании с серповидноклеточной анемией, подострым септическим эндокардитом, врожденными болезнями сердца или мешотчатыми аневризмами.
Начальные проявления заболевания также имеют важное значение. Острое начало свидетельствует о возможности сосудистого, токсического или воспалительного поражения. Постепенное развитие скорее наводит на мысль об опухоли или дегенеративных заболеваниях. При этом опять-таки имеются исключения (теперь читатель может окончательно убедиться, что в неврологии очень мало незыблемых положений). Обычно туберкулез и нейросифилис характеризуются подострым началом, тогда как метастатический рак и глиобластома могут проявиться внезапно. Семейный анамнез чрезвычайно важен в неврологической диагностике. Знание семейного анамнеза позволяет установить диагноз спиноцеребеллярной дегенерации, мышечной дистрофии, эпилепсии и других заболеваний.
У больных, неврологическое обследование которых не выявило патологических изменений, дифференциальная диагностика зачастую основывается только на данных анамнеза. Особенно часто это наблюдается при таких распространенных симптомах, как головная боль, поясничная боль и головокружение. Часть 2 настоящей книги включает обсуждение этих симптомов, а также оценку других распространенных неврологических заболеваний и будет очень полезна практическому врачу.
Видео: Неврологическое обследование. Что необходимо для определения зоны поражения в нервной системе
КАКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДТВЕРЖДАЮТ ДИАГНОЗ?
Часто при установлении точного диагноза совершенно необходимо проведение рентгенографических, лабораторных и специальных диагностических исследований. Чтобы определить, какое исследование необходимо провести при том или ином симптоме, врачу следует обратиться для консультации к Приложению Г. Если же врач имеет в виду какой-то диагноз, в Приложении Д изложены лабораторные исследования, которые целесообразно провести для подтверждения данного диагноза.
Теперь должно быть ясно, что установление диагноза неврологического заболевания представляет собой процесс последовательного логического накопления и интерпретации фактов. Вспомогательные материалы, приведенные в этой книге, должны сделать его более понятным. Автор надеется, что читатель получит возможность продолжить изучение неврологии в том аспекте, в каком он сталкивается с клиническими проявлениями на практике.
