Черепно-мозговые травмы - оценка неврологических симптомов - диагностика нервных болезней
Видео: Елена Малышева. Болезнь Пика
Каждый врач в любой момент своей практической деятельности может столкнуться с задачей оценки черепно-мозговой травмы. Большинство врачей чувствует себя подготовленными к этому. Однако лишь очень немногие имеют представление о систематическом подходе к данной проблеме. В связи с этим автор считает абсолютно необходимым остановиться на обсуждении указанной проблемы на страницах этой книги.
Анамнез. Основная задача при изучении анамнеза — установить, действительно ли имела место травма черепа, и если да, то было ли сотрясение мозга. Больной может и не вспомнить, что он ударился головой, поэтому врачу нередко приходится полагаться на рассказ родственника или приятеля, бывших свидетелями происшествия или участвовавших в нем. Если же никто не наблюдал случившегося, врач должен предположить, что травма все-таки была (даже если больной отрицает это), до тех пор, пока он не сможет доказать обратное. Наиболее убедительным доказательством сотрясения мозга является амнезия, особенно ретроградная амнезия. Больной не только не помнит происшествия, но и предшествующих ему событий. Потеря сознания — важный симптом сотрясения мозга, но он может быть связан и с вазовагальным обмороком. В такой же степени это относится и к рвоте.
Головная боль, головокружение, дезориентация и сонливость являются симптомами сотрясения мозга, но не могут служить основой при установлении диагноза, так как наблюдаются и при других патологических состояниях— эпилепсии, мигрени, раннем диабетическом ацидозе. Врач должен детально изучить анамнез больного, чтобы исключить перечисленные заболевания и другие состояния (например, прием лекарственных препаратов, психические болезни и др.), которые могут вызвать появление указанных симптомов.
Неврологическое обследование. Врачу следует обратить внимание на ушибы и раны черепа, одностороннее расширение зрачка (наводящее на мысль о субдуральной или эпидуральной гематоме), застойный диск зрительного нерва (хотя обычно он появляется позднее), психический статус и очаговые неврологические симптомы (например, гемипарез). Столь же важным является исследование ригидности затылочных мышц, но его не следует проводить (особенно если больной без сознания) до того, как будут сделаны рентгенограммы шейного отдела позвоночника и получено заключение рентгенолога. Ригидность затылочных мышц — признак субарахноидального кровоизлияния, которое может сопровождать любую внутричерепную гематому.
Многократно проверяйте жизненно важные показатели (частота дыхания, пульса, величина артериального давления, температура). Если отмечается замедление пульса и повышение систолического давления, ставится предварительный диагноз повышения внутричерепного давления, требующий немедленной неврологической или нейрохирургической консультации.
Поскольку многие больные с сотрясением мозга находятся в полубессознательном состоянии или дезориентированы, обследование нельзя считать законченным, пока не будут полностью обследованы костно-мышечная система для установления возможных переломов и внутренние органы (селезенка, печень, легкие и т. д.) для выявления разрывов. Довольно часто подобные вещи обнаруживаются на следующий день, когда состояние больного изменяется и он становится ориентированным настолько, чтобы отмечать боль.
Диагностические исследования. После полного сбора анамнестических данных и неврологического обследования автор рекомендует с целью определения последующей тактики обследования и лечения условно отнести больного к одной из следующих групп.
Группа 1 включает больных, у которых нет ушибов и ран черепа, отсутствуют очаговые неврологические симптомы, ригидность затылочных мышц и отек дисков зрительных нервов, сохранена ориентация во времени и пространстве. Такие больные не требуют консультации невропатолога, но им следует произвести рентгенографию черепа, эхо-энцефалограмму или ЭЭГ в постели. Они должны находиться под наблюдением квалифицированного среднего медицинского персонала в течение 24 ч, причем необходимо каждый час проверять жизненно важные показатели и неврологические симптомы. Кроме того, больные должны находиться полностью на постельном режиме и принимать исключительно жидкость. Если у больного появляется расширение зрачка или другие очаговые неврологические симптомы, либо отмечено падение пульса в сочетании с повышением систолического артериального давления, безотлагательно проводится консультация нейрохирурга или невропатолога и назначается КТ.
Группа 2 включает больных, ориентированных во времени и пространстве, у которых не выявляются очаговые неврологические симптомы, но имеются ушибы и раны головы или отмечается сонливость. Эти больные требуют немедленной консультации невропатолога и проведения КТ.
Группа 3 включает больных, у которых более или менее выражены следующие симптомы:
Видео: Неврология: Истории из будущего с М.Ковальчуком, 19.04.2015 г.
- дезориентация или потеря сознания;
- очаговые неврологические симптомы или застойный диск зрительного нерва;
- рваные раны или ушибы с переломом черепа;
- симптомы, свидетельствующие о повышенном внутричерепном давлении.
Эти больные требуют проведения КТ и немедленного перевода под наблюдение нейрохирурга.
Следует отметить, что больные из групп 1 и 2 за время наблюдения в любой момент могут перейти в группу 3. Больные группы 2 должны находиться под наблюдением по крайней мере 48 ч, прежде чем будут выписаны из стационара. Хотелось бы еще подчеркнуть, что радиоизотопное сканирование в оценке черепно-мозговой травмы намного уступает КТ и не заменяет ее.
