Головная боль - оценка неврологических симптомов - диагностика нервных болезней
Анамнез. Несмотря на то, что головная боль напряжения (мышечно-тракционная, тензорная головная боль), возникающая в результате избыточного напряжения и натяжения мышц апоневроза, является самой распространенной формой головной боли, мигрень (из-за тяжести течения) наиболее часто встречается в повседневной клинической практике. Поэтому при анализе клинических проявлений важно выявить или исключить головную боль этой этиологии. Автор полагает, что при сборе анамнеза полезно определение следующих характеристик.
- Аура
- Локализация
- Характер и тяжесть течения
- Длительность и частота
- Сопутствующие симптомы
- Провоцирующие или усиливающие факторы
- Семейный анамнез
- Аура. Аура при мигрени может принимать различные формы. Скотома и даже преходящий амавроз (временная монокулярная слепота)— наиболее частые формы ауры. Однако приступу мигрени могут предшествовать гемипарез, гемипарестезия, внезапная боль и напряжение мышц в области шеи, диплопия, изменение сознания, афазия, головокружение и множество других неврологических симптомов. В самом деле, нет ни одного неврологического симптома, который не мог бы наблюдаться в виде ауры при мигрени.
- Локализация. Классические приступы мигрени в одной половине головы («гемикрания») обычно охватывают лобновисочную область. Однако головная боль может быть генерализованной или локализующейся в затылочной области, ретробульбарном пространстве. При пучковой головной боли (гистаминовая цефалгия) боль распространяется в область верхней челюсти и глазницы, поэтому часто может быть ошибочно принята за проявление гайморита или невралгии тройничного нерва. Затылочная форма мигрени неопытными врачами часто ошибочно диагностируется как головная боль напряжения.
- Характер и тяжесть течения. Мигренозная головная боль пульсирующая. Однако это характерно и для головной боли при аневризмах, артериовенозных аномалиях и височном артериите. Головная боль, характерная для мигрени, возможно, самая тяжелая из тех, что встречаются в клинической практике, хотя субарахноидальное кровоизлияние или менингит также могут вызывать мучительные головные боли. Головная боль напряжения выражена слабее и часто купируется приемом ацетилсалициловой кислоты. Мигренозная головная боль столь тяжела, что даже большая доза морфина порой не купирует ее полностью. Большинство врачей недооценивают это, если только сами не страдают мигренью.
- Длительность и частота. Приступы мигрени обычно продолжаются от 1 до 4 дней. Приступы пучковой головной боли длятся от 45 мин до 2—3 ч. Головная боль напряжения может быть продолжительной. Мигрень проявляется эпизодически и может возникать только раз в месяц (перед менструацией или во время нее) или же 3—4 раза в неделю. При височном артериите головная боль имеет продолжительный характер.
- Сопутствующие симптомы. Тошнота и рвота часто сопровождают приступы мигрени. В связи с этим «Sick headache» —распространенный синоним мигрени. Врачи часто недооценивают того, что любой из связанных с аурой мигрени симптомов может появляться или продолжаться во время приступа мигрени. Слезотечение и заложенность полости носа могут встречаться при мигрени, но чаще наблюдаются при пучковой головной боли. Поэтому пучковая головная боль зачастую ошибочно расценивается как «синусная» головная боль. Безусловно, синусная головная боль сопровождается заложенностью и выделениями из носовых ходов, но выделения при этом в большинстве случаев гнойные. «Вакуумная» синусная головная боль может представлять собой одну из форм мигрени, хотя зачастую купируется с помощью эндоназального и пероральное введения устраняющих застой средств. Головная боль при повышении внутричерепного давления также нередко сопровождается рвотой, поэтому всегда важно провести исследование глазного дна для выявления застойных дисков. Наконец, светобоязнь и гиперакузия (повышенная чувствительность к звуку) — настолько частые спутники мигрени, что их присутствие может служить подтверждением диагноза, даже если другие симптомы выражены не столь определенно. Лихорадочное состояние сопровождает головную боль при височном артериите, менингите, а также сосудистые головные боли при системных заболеваниях. Обратите внимание на особенности личности больного, когда речь идет о мигрени.
- Провоцирующие и усиливающие головную боль факторы. Распространено ошибочное представление, что возникновению приступа мигрени предшествует острое эмоциональное напряжение. На самом деле приступ мигрени с большей вероятностью развивается на фоне сохраняющегося некоторое время состояния тревоги или после того, как это состояние уже прошло. Наиболее вероятными «виновниками» возникновения мигрени могут быть и определенные пищевые продукты, особенно богатые тирамином (например, выдержанный сыр, вино и др.). Головная боль «с похмелья» скорее всего связана с накануне съеденным сыром или орехами, нежели с выпитым в гостях ликером, если, конечно, доза алкоголя не была чрезмерной. Алкоголь хорошо известный провоцирующий фактор приступов пучковой головной боли, и можно пожалеть того, кто, раз испытав подобные приступы, не смог сразу отказаться от его приема. Головная боль напряжения провоцируется подавленным чувством тревоги, враждебности или, в большинстве случаев, вины. Однако секретари или другие служащие, которым приходится в течение дня держать голову в одном положении,— вероятные кандидаты именно на этот тип головной боли. Менструальный период давно связывают с приступами мигрени. У многих больных первые приступы мигрени появляются во время менархе или когда они начинают принимать противозачаточные пилюли. Точный гормональный механизм возникновения мигрени пока не установлен. Мигрень усиливается в положении лежа, при кашле или напряжении, впрочем, как и головная боль при повышении внутричерепного давления. Заболевания, протекающие с повышением температуры, также могут провоцировать сосудистую головную боль.
14. Семейный Анамнез . При диагностике мигрени очень важно установить, страдают ли другие члены семьи головной болью. Чтобы избежать искажения анамнестических данных, при расспросе родственников следует употреблять непрофессиональные термины. Так, обычно спрашивают, страдают ли члены семьи головной болью «с тошнотой» или головной болью, связанной с гайморитом. Исследователь должен также спросить о дедушках, бабушках, тетях, дядях и двоюродных братьях и сестрах.
Неврологическое обследование. Понятно, что рутинное неврологическое обследование у большинства больных мигренью дает отрицательные результаты. Обследование проводится для исключения растущего объемного процесса, аневризм, гипертензии и заболеваний внечерепных структур (глаза, уши, пазухи, нос, зубы, шейный отдел позвоночника). При объемном процессе исследователь должен обратить внимание на застойные диски и очаговые неврологические симптомы. При аневризмах появляется возможность услышать сосудистый шум над глазницей или в других областях головы. Артериальное давление и глазное дно могут указать на гипертензию как возможную причину. Следует провести просвечивание пазух и внимательно осмотреть слизистую оболочку полости носа для обнаружения выделений, полипов, искривления носовой перегородки и типичных аллергических проявлений, таких, как синюшность или расширенные капилляры, с белым налетом. Тщательно проверьте остроту зрения и при показаниях проведите тонометрию. Если зубы чувствительны к поколачиванию и прикосновениям холодными и горячими инструментами, может иметь место стоматологическая патология. Оцените подвижность шеи с целью выявления ригидности затылочных мышц и шейного спондилеза. Если отклонение влево или вправо меньше чем на 45°, почти всегда имеется шейный спондилез, который следует подтвердить рентгенографическим исследованием. Увеличенные в размере, болезненные поверхностные височные артерии позволяют диагностировать височный артериит.
Обследование во время приступа головной боли. Для установления диагноза очень помогает наблюдение за больным во время приступа головной боли. Если головную боль удается облегчить, надавливая на поверхностные височные артерии, это почти всегда означает, что имеет место мигрень. Если боль уменьшается при двустороннем надавливании на яремные вены, можно предположить пучковую головную боль или вертеброгенную головную боль. И мигрень, и пучковую головную боль нередко можно облегчить, надавливая на общую сонную артерию на стороне головной боли, но этого не следует делать дольше 45 с, а больным со склерозированными артериями (обычно старше 40 лет) противопоказано. Эндоназальное введение неосинефрина облегчает головную боль при вазомоторном рините и вакуумном синусите. Блокада затылочного нерва облегчает в большинстве случаев головную боль напряжения. Периодонтальная или альвеолярная блокада уменьшает головную боль при кариесе или абсцессе зуба. Если повышение артериального давления наблюдается только во время головной боли, может иметь место феохромоцитома.
Провокационные пробы. При подозрении на мигрень автор обычно дает сублингвально нитроглицерин в дозе 1/150 г. Это в большинстве случаев приводит к развитию типичного приступа мигрени и помогает подтвердить диагноз. Следует помнить, что у многих больных в ответ на этот тест может возникнуть умеренная генерализованная головная боль, которая не похожа на обычные приступы и не окажет никакой помощи в диагностике. Отрицательный результат нитроглицериновой пробы не исключает диагноза мигрени. Больным с атипичной мигренью при отрицательном результате нитроглицериновой пробы проводится гистаминовая проба с введением препарата подкожно. Эта проба также способна воспроизвести симптоматику и почти всегда может стать решающей в диагностике. Однако при ее проведении опять-таки могут наблюдаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Диагностические исследования. Пробы, применяемые для диагностики головной боли, изложены в Приложении Г. За некоторым исключением, их нет смысла проводить больным, у которых имеется отчетливая клиническая картина мигрени. Автор обычно не назначает рентгенографию черепа, КТ и ЭЭГ, если нет очаговых неврологических симптомов, сосудистого шума или отека дисков зрительных нервов. Однако некоторые больные чувствуют себя спокойнее, если им сделана хотя бы рентгенография черепа. Больным с постоянной головной болью на одной стороне или с «гемиплегической» мигренью для исключения аневризмы или артериовенозной аномалии оправдано проведение ангиографии. В атипичных случаях мигрени или других головных болей оправдано назначение рентгенографии пазух, шейного отдела позвоночника и зубов. Для исключения нейросифилиса или хронического менингита (криптококкового) может потребоваться люмбальная пункция. Часто необходимо направить больных на обследование к отоларингологу или офтальмологу. Пароксизмальные головные боли у больных с гипертензией или при отсутствии головных болей в семейном анамнезе могут служить показанием к определению суточной экскреции с мочой адреналина и ванилилминдальной кислоты (ВМК) для исключения феохромоцитомы. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у всех больных старше 50 лет, страдающих приступами «мигрени», помогает исключить височный артериит. В приложении Г приведены другие используемые диагностические тесты.
