Поражения выше большого затылочного отверстия - диагностика нервных болезней
Раздел Б
ПОРАЖЕНИЯ ВЫШЕ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО ОТВЕРСТИЯ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АНАТОМИИ СТВОЛА МОЗГА
Лабиринт проводящих путей и ядер в стволе мозга не должен отпугивать студентов от анатомии. Проводящие пути и ядра с конкретным клиническим приложением в стволе мозга почти столь же немногочисленны, как и в спинном мозге. Действительно, если не останавливать внимание на специальных чувствительных нервах и ядрах и экстрапирамидной системе, то ствол мозга можно рассматривать как продолжение спинного мозга. Неопределенность уменьшается, когда становится ясно, что ствол мозга имеет то же сегментарное строение, что и спинной мозг. «Рефлекторные дуги» и основные проводящие пути спинного мозга имеют анатомическое или, по крайней мере, функциональное продолжение в стволе мозга.
- Перекрестные пирамидные пути (боковые столбы) переходят из латеральной позиции на противоположную сторону и идут по основанию ствола мозга (на всех срезах).
- Задний столб заканчивается в ядрах тонкого и клиновидного пучка, но его функцию продолжают выполнять вторичные волокна, которые пересекаются по средней линии и занимают перпендикулярное положение (медиальная петля) сразу же выше пирамидного пути (срез 1). На более высоких уровнях медиальная петля принимает горизонтальное положение (срезы 2 и 3).
- Спиноталамические пути соединяются друг с другом и, образуя медиальную петлю (срез 2), заканчиваются в таламусе. Они не пересекаются в стволе мозга, так как их волокна уже совершили перекрест недалеко от уровня своего образования в спинном мозге.
- Спиномозжечковые пути заканчиваются в мозжечке после прохождения продолговатого мозга (срез 1). Задний спинномозжечковый путь становится частью нижних ножек мозжечка (срез 1) незадолго до этого.
Далее в стволе мозга эфферентный мозжечковый путь (верхние ножки мозжечка) занимает соответствующую позицию по отношению к нижним ножкам (срез 2) и затем, пересекаясь, переходит в красное ядро (срез 3).
- Чувствительные корешки соединяются в большой корешок тройничного нерва (V), иннервирующий лицо и верхнюю часть головы. В стволе мозга основные части этого корешка заканчиваются в ядре тройничного нерва, проходя в составе спинномозгового пути тройничного нерва (срезы 1, 2). Они находятся в той же относительной позиции, что и их аналоги в спинном мозге (зона Лиссауэра, студенистое вещество). Вторичные волокна этих структур пересекаются и образуют тройнично-таламические пути, соединяясь с таламусом (срезы 2 и 3).
- Клетки передних рогов и двигательные корешки спинного мозга продолжаются в стволе мозга, но «замещаются» по направлению вперед и вверх по средней линии пирамидными путями, медиальной петлей и другими структурами *. Клетки передних рогов представлены как двигательные ядра XII, XI, X, IX черепных нервов в продолговатом мозге (срез 1), VII, VI и V черепных нервов — в области моста (срез 2), IV и III черепных нервов —в среднем мозге (срез 3). По соседству с некоторыми из этих «соматических» ядер располагаются «висцеральные» и двигательные ядра (X, IX, VII, III), осуществляющие вегетативную функцию.
* Двигательные ядра X (двойное ядро) и VII черепных нервов не занимают такой четкой позиции, так как они, хотя и возвышаются, все же сохраняют боковое расположение.
Однако, за исключением ядра Весталя —Эдингера (добавочное ядро глазодвигательного нерва), связанного с внутренними мышцами глаз, эти «специальные двигательные ядра имеют незначительное клиническое приложение. Поэтому они не изображены на рисунках. Поскольку двигательные нервы IV, IX и XI располагаются на промежуточном уровне, они также не изображены на приводимых срезах ствола мозга.
Таким образом, анатомия ствола мозга в достаточной степени аналогична анатомии спинного мозга. Важными являются следующие дополнения.
- Специальные чувствительные нервы и ядра
- Ядро одиночного пути и одиночный путь (вкус) в продолговатом мозге не изображены, так как они не имеют большого практического значения.
Б. Улитковая и преддверная часть преддверно-улиткового нерва (VIII) и ядра (срез 1) имеют чрезвычайно важное значение при опухолях и аневризмах мостомозжечкового угла. Важный вестибулярный путь — медиальный продольный пучок—включен в иллюстрации из-за своего клинического значения (например, при рассеянном склерозе).
- Зрительный нерв (II), зрительный перекрест и пути, окружающие задний отдел промежуточного мозга, имеют важное практическое значение при опухолях и аневризмах в области турецкого седла (срез 4). Корковые связи (зрительная лучистость, шпорная борозда) играют важную роль при объемных процессах в височной и затылочной долях мозга.
Г. Луковица обонятельного нерва (I) и пути в передних отделах мозга имеют важное значение при опухолях гребня клиновидной кости, обонятельной борозды и лобной доли мозга.
- Экстрапирамидная система
Экстрапирамидные ядра и пути промежуточного и среднего мозга с точки зрения диагностики, возможно, не имеют большого практического значения, но анатомически представляются более сложными. В иллюстрации включены черное вещество и красное ядро (срез 3), скорлупа, бледный шар и хвостатое ядро (срез 4). Они наиболее часто поражаются при заболеваниях данной системы.
Важно отметить, что большая часть ствола мозга состоит из волокон, которые объединяют и координируют функцию коры, ствола мозга и мозжечковых центров. Чтобы напомнить читателю, насколько сложна анатомия ствола мозга, ниже перечислены ядра, пути и области ствола мозга с нечетким или редким клиническим приложением. Они представляют интерес лишь для специалистов неврологов и поэтому не включены в иллюстрации.
Добавочные оливные ядра Дугообразные ядра Ядра гипоталамуса Нижний бугорок Латеральная петля Ядра и волокна моста Ретикулоспинномозговые пути Обонятельный мозг Субталамическое ядро Верхняя олива
Покрышечно-спинномозговой
путь
Покрышка среднего мозга Ядра таламуса
Красноядерно-таламический путь
Трапециевидное тело
КЛЮЧ К СХЕМЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Каждый срез ствола мозга на рисунке включает несколько срезов, что позволяет воспроизвести широкое клиническое приложение нейроанатомических структур.
- Обонятельная луковица
- Зрительный нерв
- Глазодвигательный нерв
- Блоковый нерв
- Тройничный нерв VГлазной нерв
V2 Верхнечелюстной нерв
- Отводящий нерв
- Лицевой нерв
У .VIII. Улитковая часть преддверно-улиткового нерва П.VIII. Преддверная часть преддверно-улиткового нерва
- Языкоглоточный нерв
- Блуждающий нерв
- Добавочный нерв
- Подъязычный нерв
- Лобная доля
- Височная доля
- Затылочная доля
- Верхний сагиттальный синус
- Твердая мозговая оболочка
- Мозолистое тело
- Сосцевидные тела
- Зрительный перекрест
- Зрительный тракт
- Средняя мозговая артерия
- Гипофиз
- Задняя соединительная артерия
- Базилярная артерия
- Медиальный продольный пучок
- Спиноталамический путь
- Медиальная петля
- Основание ножки мозга
- Верхние ножки мозжечка
- Коленце лицевого нерва
- Тройнично-таламический путь
- Вестибулярные ядра
- Заднее улитковое ядро
- Переднее улитковое ядро
- Нижние ножки мозжечка
- Позвоночная артерия
- Передняя спинномозговая артерия
- Пирамидный путь
- Задняя нижняя мозжечковая артерия
- Нижняя олива
- Полушарие мозжечка
- Двойное ядро
- Спинномозговой путь тройничного нерва
- Червь мозжечка
- Латеральная прямая мышца
- Мышцы, иннервируемые лицевым нервом
- Мышца, поднимающая верхнее веко
- Верхняя прямая мышца
- Медиальная прямая мышца
- Нижняя прямая мышца
- Нижняя косая мышца
- Черное вещество
- Красное ядро
- Задняя мозговая артерия
- Внутренняя сонная артерия
- Передняя соединительная артерия
- Передняя мозговая артерия
- Бледный шар
- Скорлупа
- Внутренняя капсула
- Хвостатое ядро
Примечание: Каждый срез ствола мозга включает несколько срезов, чтобы проиллюстрировать как можно больше клинически важных нейроанатомических структур. Нумерация этих срезов, упомянутых на предыдущих страницах под номерами 1—4, произведена снизу вверх.
