Эпидемиология - судорожные припадки, недавно возникшие, эпилепсия

По данным Американского фонда исследования эпилепсии, заболеваемость (число больных в определенной популяции в определенное время) эпилепсией составляет 2%- таким образом, эпилепсия является в общей популяции наиболее частым неврологическим заболеванием. Возраст 30% больных эпилепсией составляет менее 5 лет.

Средняя оценка по интеллектуальной шкале у эпилептиков, находящихся на амбулаторном лечении, не отличается от таковой в нормальной популяции. Если у больного эпилепсией наблюдается умственная отсталость, то причиной ее является или какая-то органическая патология мозга, которая вызывает как судороги, так и умственную отсталость, независимо друг от друга, или же умственная отсталость является побочным действием лекарственных препаратов, принимаемых по поводу эпилепсии. Эпилепсия, как правило, сама по себе не нарушает функцию мозга в период между припадками. Очень частые эпилептические припадки или продолжительный эпилептический статус могут вызывать первичное повреждение мозга, приводящее к психическим нарушениям.

Несмотря на доказанное сохранение нормального интеллекта у эпилептиков, этот диагноз является большим препятствием при трудоустройстве. У 40—50% взрослых, больных эпилепсией, отмечались затруднения с получением работы, связанные исключительно с наличием у них заболевания. Поэтому больные, поступающие на работу, как правило, скрывают свое заболевание. Аналогичным образом, эпилепсия является противопоказанием для военной службы- это объясняется тем, что любой новобранец по своим физическим данным должен подходить для военной службы в любых условиях, даже там, где нет медицинской помощи. Учитывая эти серьезные социальные последствия диагноза эпилепсии, врач должен ставить его только в тех случаях, когда он в нем абсолютно уверен.

Во всех штатах США имеются ограничения выдачи водительских прав лицам, страдающим судорожными припадками. Как правило, для выдачи водительских прав таким людям требуется какой-то определенный период, во время которого под влиянием лечения судороги не наблюдаются, а также подтверждение врачом разрешения выдачи водительских прав. Учитывая традиционно негативную реакцию окружающих на лиц, страдающих припадками, а также частую необходимость водить машину, неудивительно, что многие больные эпилепсией скрывают свое заболевание, иначе страховая компания может аннулировать страховку автомобиля и жизни водителя.

Хотя заболеваемость эпилепсией в США составляет 2%, вероятность ее у ближайших родственников (братья, сестры, родители, дети) больных эпилепсией составляет около 12%. У дальних родственников риск заболевания не превышает таковой в общей популяции.

Для человека, перенесшего однократный эпизод судорог и не имеющего в анамнезе неврологических нарушений, вероятность рецидива судорог в ближайшие 36 мес. после первого припадка составляет 25%. Если за этот период рецидива не произошло, существует высокая вероятность того, что он не наступит вообще. У детей после однократного эпизода судорог приблизительно у 30% наблюдаются рецидивы. Если у ребенка, перенесшего однократный эпизод судорог, на электроэнцефалограмме обнаруживаются пикволновые комплексы, то вероятность рецидива возрастает до 50% .

Судорожные припадки, связанные с определенными клинико-физиологическими состояниями

Хотя большая часть судорожных припадков идиопатические, ряд из них могут быть симптомами заболеваний центральной нервной системы. Проанализировав информацию, полученную при сборе анамнеза и физикальном обследовании, врач может определить, является ли судорожный припадок симптомом какого-то заболевания или представляет собой идиопатическое явление. В табл. 1 перечислены возможные причины судорожных припадков в зависимости от возраста, в котором они (возникают впервые, в порядке уменьшения вероятности.

Таблица 1. Причины судорожных припадков в различных возрастных группах

Эти этиологические факторы, однако, можно обнаружить далеко не во всех случаях припадков. Более чем у 50% детей и взрослых причину припадка выявить не удается (идиопатические припадки).

Судороги новорожденных. Появление судорог у новорожденных требует обращения к педиатру, знакомому с этой патологией. В этом возрасте клинические проявления судорог могут быть весьма малозаметными, например движения ножками типа «велосипед», тоническое расхождение взора, частое моргание, тем не менее, они могут указывать на заболевания с катастрофическим прогнозом. В табл. 2 перечислены причины судорог у новорожденных.

Таблица 2. Причины судорог у новорожденных
Гипоксия
Метаболическая патология
Гипогликемия
Гипонатриемия
Гипернатриемия
Гипокальциемия
Гипербилирубинемия
Пиридоксиновый дефицит или зависимость
Аминоацидурия
Синдром отмены наркотиков у матери
Инфекции
Бактериальные
Вирусный энцефалит
Токсоплазмоз, краснуха, цитамегаловирусная и герпетическая инфекция, сифилис
Травма
Пороки развития

Инфекции. У детей судорожный припадок может быть очень ранним симптомом менингита. Поэтому врач, наблюдающий ребенка с повышением температуры тела и перенесшего судорожный припадок, должен сразу же исключить у него диагноз менингита. Иногда это можно сделать на основании только клинического осмотра ребенка, а иногда требуется люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости. У детей в возрасте до 2 лет обычно после первого судорожного припадка, сопровождающего повышение температуры тела, всегда проводят люмбальную пункцию, поскольку в этом возрасте при менингите менингеальная симптоматика может быть не выражена.

Если у ребенка в возрасте от 3 мес. до 5 лет отмечается лихорадка, сопровождающаяся генерализованными суодорогами, и при этом не обнаружено признаков инфекции ЦНС, то врач может предположить у ребенка так называемые лихорадочные судороги. Если у ребенка нет другой сопутствующей патологии, то такие судороги следует расценивать как вполне доброкачественное явление, которое является наиболее частой причиной судорожных припадков у детей. Лихорадочные судороги могут рецидивировать у одного и того же больного и часто встречаются у его ближайших родственников. У ребенка с лихорадочными судорогами не увеличивается риск спонтанных безлихорадочных судорог или неврологической патологии по сравнению с остальными абсолютно здоровыми детьми. Однако врач должен абсолютно четко дифференцировать лихорадочные судороги от бактериального менингита.

Миоклонические судороги у детей. Чрезвычайно кратковременные генерализованные миоклонические подергивания, наблюдающиеся на первом году жизни ребенка, сопровождаются весьма серьезным прогнозом для его последующего интеллектуального развития. В типичных случаях таких припадков ребенок разгибает и приводит конечности, сгибает ноги в тазобедренных суставах. Такой тип припадка относят к проявлениям детской спазмофилии. Мать может расценить такие кратковременные припадки как проявления испуга у ребенка, а врач, по описанию матери, может пренебречь ими, связав их с чрезмерной заботливостью матери или с возникновением у ребенка колики. При этих припадках наблюдается уникальная характерная электроэнцефалографическая кривая в виде дезорганизованных высоковольтных медленных волн и пиков с периодами угнетения электрической активности мозга, называемыми гипсаритмией (рис. 1).

Рис. 1. ЭЭГ нормального ребенка 8 мес. (а) и ребенка такого же возраста с гипсаритмией (б).

Очень важно обнаружить эти явления у ребенка как можно раньше, поскольку более чем у половины детей, страдающих: миоклоническими спазмами, впоследствии развивается умственная отсталость, а своевременное начало специфической терапии может существенно уменьшить это осложнение. Причины миоклонических смазмов у детей многочисленны, они включают инфекции центральной нервной системы, асфиксию, туберозный склероз, фенилкетонурию, другие нарушения аминокислотного метаболизма и гипогликемию.

Судороги после иммунизации против коклюша. Другой причиной судорог на первом году жизни ребенка бывает иммунизация противококлюшной вакциной. В большинстве случаев припадок судорог наблюдается в первые сутки после иммунизации, хотя вероятность возникновения судорог сохраняется на протяжении нескольких дней после иммунизации. Вероятность появления судорог в первые 24 ч после введения вакцины составляет 1 : 1750 иммунизации. Большинство таких судорожных припадков совершенно безопасны и могут быть отнесены к лихорадочным судорогам. Но приблизительно в 1 случае на 310000 иммунизации после первого припадка следует необратимое повреждение мозга, причина этого явления неизвестна. Учитывая вероятность, хотя и небольшую, повреждения мозга, любому ребенку, если у него в первые сутки после иммунизации возникли судороги, впоследствии не следует проводить ревакцинацию.

Травмы головы. Больные, перенесшие тяжелую черепно-мозговую травму, составляют группу повышенного риска в плане развития судорог. Не очень тяжелая травма головы, например с потерей сознания или амнезией длительностью менее 30 мин, не сопровождается повышением риска развития эпилепсии.

Абсанс. Такие припадки обычно начинаются в детском возрасте и заключаются в кратковременной и внезапной остановке взора без предшествующей ауры и последующей депрессии. Они могут сопровождаться морганием и (или) облизыванием губ. Больной при этом чувствует лишь то, что он «пропустил» какое-либо событие, происшедшее во время припадка. Классическим клиническим проявлением припадка является ухудшение успеваемости первоклассника, причем во время урока он часто «засыпает».

Аналогичные припадки можно часто спровоцировать во время клинического обследования с помощью гипервентиляции на протяжении нескольких минут. При данном типе припадков диагноз подтверждается электроэнцефалографией, обнаруживающей генерализованную активность типа пик-волновых комплексов с частотой 3—4 в 1 с во время припадка (рис. 2). Приблизительно у половины больных с абсансом впоследствии развиваются генерализованные тонические и(или) клонические судороги.

Рис. 2. Активность «пик-медленная волна» частотой 3—4 в 1 с.
Такая конфигурация ЭЭГ возникает при длительной гипервентиляции

Сложные парциальные припадки с психомоторной симптоматикой. Постановка диагноза и лечение при этом типе припадков представляют собой наибольшие трудности. Ли Гарви Освальд, убийца президента Кеннеди, был убит Джеком Руби. На суде адвокаты Руби утверждали, что преступление было совершено в состоянии сложного парциального эпилептического припадка, доказать им это не удалось. Уголовные преступления, вероятно, никогда не совершаются во время собственно сложного парциального эпилептического припадка, но странности поведения, замечаемые во время припадка, часто заставляют заподозрить психопатологию. Примером психомоторных припадков, могут быть внезапные и неспровоцированные припадки бешенства, непрерывный странный смех без каких-либо вызвавших его внешних причин, внезапное появление сексуальноокрашенной речи и поведения в неподходящих условиях, например при официальных встречах и заседаниях. Эти припадки можно заподозрить при внезапном и неспровоцированном начале странного поведения и при зафиксированной депрессии после припадка. Поскольку в основе этих припадков лежит патология в лобных долях головного мозга, то в случаях, когда они плохо поддаются медикаментозному лечению, можно попробовать применить нейрохирургическое вмешательство.

Брюшная эпилепсия. Этот термин довольно распространен, но на самом деле такие припадки встречаются редко. Если у больного с эпилептиформными особенностями электроэнцефалограммы встречаются рецидивирующие боли в животе без видимой причины, это еще не значит, что у него имеется брюшная эпилепсия. Иногда периодические приступы болей в животе с вегетативными симптомами можно считать эпилептическим-феноменом. В этих случаях источником разрядов, вероятно, являются лимбические области и височная доля. Всегда следует дифференцировать припадки такого типа от функциональных нарушений.