Дегенеративные процессы в мозжечке и базальных ганглиях - болезни нервной системы у детей
К этой категории относится ряд заболеваний с избирательными дегенеративными процессами в спинно-мозжечковых проводящих путях или базальных ганглиях. Большинство из них генетически обусловлено, в основе некоторых лежат метаболические нарушения с накоплением веществ, оказывающих токсическое воздействие на специфически функциональные группы нейронов. В большинстве же случаев этиология неизвестна.
Атаксия Фридрейха. Этот термин используют для определения довольно разнородной группы нарушений у детей старшего возраста или подростков, общим для которых служит прогрессирующее нарушение функции мозжечка и спинного мозга. Почти точно установлено, что каждое заболевание включает в себя несколько форм. По мере получения новых данных такие нарушения, как атаксия-телеангиэктазия и синдром Бассена — Корнцвейга, полностью выделены из группы атаксии Фридрейха. Вероятно, по мере выявления лежащих в основе метаболических нарушений группирование болезней пересмотрено. В большинстве семей так называемая атаксия Фридрейха наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Преимущественно доминантный тип наследования встречается в немногих семьях- заболевание в этом случае начинается в более позднем возрасте.
Патологоанатомические признаки включают в себя дегенеративные изменения спинно-мозжечкового пути, задних столбов и кортикоспинальных путей. Кроме того, часто некротизируются и дегенерируются мышечные волокна сердца. Заболевание протекает с прогрессирующим нарушением походки и дискоординацией движений рук. Вначале обращают внимание на деформацию скелета, в том числе на полую стопу (рис. 20-18), маятникообразный палец и сколиоз, а не на неврологические нарушения. В редких случаях у ребенка появляются признаки сердечной недостаточности с кардиомегалией и нарушениями ритма. При вовлечении в процесс мозжечка нарушается походка, присоединяются дизартрия, интенционный тремор и реже нистагм. Кроме того, у больных отмечаются признаки поражения кортикоспинального пути и периферической нейропатии. В первом случае появляется положительный симптом Бабинского, а во втором исчезают сухожильные рефлексы, нарастают слабость и атрофия периферических мышц. Почти патогномоничным признаком служит сочетание симптома Бабинского с атаксией и отсутствием коленного рефлекса. Нарушение чувствительности особенно выражено в ногах, более всего нарушаются позиционное чувство и вибрационная чувствительность.
Атаксию Фридрейха довольно трудно дифференцировать от ряда взаимосвязанных синдромов. В некоторых семьях у больных более часты гиперрефлексия и спастичность, нежели арефлексия и мышечная атрофия. В некоторых случаях заболевание начинается с развития арефлекторной атаксии и полой стопы и медленно прогрессирует, что не вызывает нарушения обычного образа жизни. Оно известно под названием синдрома Русси — Леви и наследуется по доминантному типу.
Рис. 20-18. Полная стопа у 12-летнего ребенка с атаксией Фридрейха.
Диагноз почти всецело основывается на клинических данных. Результаты лабораторных исследований не имеют существенного значения, за исключением изменений на ЭКГ, позволяющих пред- положить кардиомиопатии) и в некоторых случаях замедление проводимости по периферическим нервам вследствие периферической нейропатии. Лечение неэффективно. Больших реконструктивных ортопедических операций, требующих длительного постельного режима, следует избегать. Заболевание прогрессирует- обычно уже в раннем возрастном периоде больные вследствие нарушения походки не могут нормально передвигаться. Причиной летального исхода у детей почти всегда служит сердечная недостаточность.
Атаксия-телеангиэктазия. Это сложное заболевание, при котором иммунологическая дисфункция сочетается с прогрессивной дегенерацией мозжечка, развитием телеангиэктазий в конъюнктивальной оболочке и на коже, с повышенным риском злокачественных новообразований. Оно наследуется по аутосомно-рецессивному типу. У больных детей выявляют различные иммунологические нарушения, включая снижение замедленной гиперчувствительности, указывающей на раннюю дисфункцию вилочковой железы. Пока не установлено какой-либо причинной связи между иммунологическими нарушениями и дегенерацией мозжечка. Патологоанатомическая картина ограничивается дегенеративными изменениями мозжечка и спинно-мозжечкового пути.
Клиническая картина состоит из признаков поражения нервной системы, кожных проявлений и иммунологических нарушений. Неврологические нарушения развиваются обычно в раннем детском возрасте. Ребенок поздно начинает ходить, походка всегда атактическая.
Рис. 20-19. Артериальные телеангиэктазии на конъюнктивальной оболочке у больного, страдающего атаксиец-телеангиэктазией.
У ребенка старшего возраста появляются прогрессирующая дизартрия, нистагм, интенционный тремор и хореоатетоз. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. К типичным признакам относится нарушение произвольных движений глазных яблок с сохранением непроизвольных движений. Изменения в коже, развивающиеся обычно к возрасту 5 лет, заключаются в развитии телеангиэктазий, выявляемых на конъюнктивальной оболочке (рис. 20-19), а также вдоль носогубных складок, на наружной поверхности ушных раковин и сгибательных поверхностях конечностей. Проявления иммунологических нарушений довольно разнообразны. В некоторых случаях уже в раннем возрасте у ребенка рецидивируют воспалительные процессы в придаточных пазухах носа, среднем ухе и легких, а в других такая повышенная чувствительность к инфекции не выявляется. Миндалины обычно уменьшены в размерах или отсутствуют, а лимфатические узлы не пальпируются. Заболевание медленно прогрессирует. Неврологические нарушения у детей старшего возраста часто приводят к развитию сколиоза, так что в юношеском возрасте они уже не могут передвигаться без посторонней помощи. В поздних стадиях заболевания отмечается некоторое отставание умственного развития. Летальный исход наступает в юношеском возрасте вследствие легочной недостаточности, инфекционных осложнений или злокачественных опухолей.
В крови выявляют снижение или отсутствие IgA и IgE, уменьшение числа циркулирующих малых лимфоцитов, уменьшение или отсутствие реакции гиперчувствительности замедленного типа при внутрикожном введении антигенов эпидемического паротита или грибов Candida. Кожная реакция к динитрохлорбензолу обычно отрицательна. Уровень а-фетопротеина повышен. Эти пробы позволяют дифференцировать атаксию Фридрейха от атактической формы церебрального паралича, который в ранней стадии легко принять за атаксию-телеангиэктазию. Довольно различные неврологические проявления позволяют дифференцировать эти два заболевания. Положительный симптом Бабинского при атаксии Фридрейха отсутствует при атаксии-телеангиэктазии. Атаксия Фридрейха развивается в более старшем возрасте, а нарушения подвижности глазных яблок отсутствуют при атаксии-телеангиэктазии.
Лечение заключается в интенсивном воздействии на сопутствующие инфекционные осложения- замещающая терапия гаммаглобулином не сопровождается эффектом.
Абеталипопротеинемия (акантоз, синдром Бассена — Корнцвейга). При этом редко встречающемся рецессивно-наследуемом заболевании нарушение абсорбции жиров и абеталипопротеинемия ассоциируются с прогрессирующей мозжечковой атаксией и пигментной дегенерацией сетчатки. Оно начинается в раннем детском возрасте с нарушения процессов всасывания в кишечнике. Медленно прогрессирующая атаксия становится заметной у ребенка старшего возраста- дегенеративные изменения сетчатки проявляются в подростковом периоде. Клиническая картина сходна с таковой при атаксии Фридрейха, включая симптом Бабинского, нарушение чувствительности в дистальных отделах конечностей, арефлексию, сколиоз и полую стопу.
Липопротеины с низкой плотностью в плазме отсутствуют или количество их заметно уменьшено- уровень каротина, витамина А и холестерина также значительно снижен. Уровень холестерина в плазме составляет менее 60 мг/л. В клетках слизистой оболочки кишечника, полученной при пероральной биопсии, можно видеть капельки жира (триглицериды). Эритроциты отличаются остроконечными отростками, что считают типичным для низкой СОЭ. До сих пор не ясно, служит ли нарушение синтеза липопротеинов низкой плотности единственной причиной заболевания. Лечение в настоящее время ограничивается лишь дополнительным введением жирорастворимых витаминов.
Синдром Рефсума. Это другая заслуживающая внимания редкая форма наследственной атаксии, в основе которой лежат метаболические нарушения, поддающиеся коррекции. Заболевают дети старшего возраста или подростки, у которых появляются прогрессирующая мозжечковая атаксия, слабость дистальных мышц и нарушение чувствительности в результате полиневритов, пигментный ретинит, глухота и ихтиоз. Метаболические аномалии заключаются в нарушении окисления фитаниевой кислоты (3, 7, И, 15-тетраметилгексадекониевая кислота), накапливающейся в сыворотке и тканях. В СМЖ повышается уровень белка. Назначение диеты с малым содержанием фитаниевой кислоты, т. е. исключение из нее зелени, сопровождается эффектом и коррекцией неврологических проявлений.
Миоклоническая энцефалопатия детского возраста (синдром Кинсбурна). Это редкое неврологическое заболевание неизвестной этиологии развивается в возрасте 1—3 лет. Для него характерны нерегулярные быстрые подергивания мышц конечностей и туловища (миоклонус) и сходное подергивание глазных яблок (опсоклонус). Кроме того, у ребенка появляются атактическая походка, интенционный тремор и нистагм. В нескольких зарегистрированных случаях диагностирована скрытая нейробластома. Ее удаление сопровождалось значительным нивелированием неврологической симптоматики. У детей без сопутствующей опухоли или в случае ее неоперабельности длительную ремиссию вызывает АКТГ.
