Болезнь вильсона-коновалова
Гепатолептикулярной дегенерация (гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона—Коновалова) — наследственное заболевание, связанное с нарушением метаболизма меди и проявляющееся поражением печени и головного мозга.
Этиология и патогенез.
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу (оба родителя практически здоровы, но имеют в своем геноме по одному мутантному гену). Мутация в гене, расположенном в 13-й хромосоме, приводит к нарушению синтеза печеночного фермента, осуществляющего экскрецию меди в желчь и ее соединение со своим переносчиком — церулоплазмином. Медь, накапливающаяся в организме, откладывается в печени, головном мозге, роговице, почках. Неврологические симптомы связаны с токсическим действием меди на нейроны базальных ганглиев и печеночной недостаточностью.
Клиническая картина.
Начало может быть постепенным или острым. У более молодых больных (до 20 лет) болезнь чаше начинается с симптомов поражения печени, реже с внутрисосудистого гемолиза и поражения почек (нефротический синдром), поджелудочной железы или сердца. В последующем присоединяются неврологические симптомы. В отсутствие лечения летальный исход развивается в течение нескольких лет.
В возрасте 20—40 лет болезнь чаще начинается с неврологических или психических расстройств: дизартрии, тремора, хореи, дистонии, атаксии, акинезии, когнитивных расстройств (ослабления внимания, памяти, снижения интеллекта вплоть до деменции) или эмоционально-личностных нарушений (вспыльчивость, импульсивность, маниакальное состояние или, наоборот, депрессия и апатия) и протекает медленнее. Тремор поначалу может напоминать эссенциальный или паркинсонический, но позднее становится все более грубым и нередко превращается в тремор «бьющихся крыльев». В клинической картине в одних случаях преобладают акинезия и ригидность, в других — тремор и атаксия, в третьих — гиперкинезы и изменения личности. При осмотре обнаруживаются также увеличение и болезненность печени, симптомы печеночной недостаточности.
Диагностика.
Ключевой диагностический признак гепатолептикулярной дегенерации — зеленовато-коричневое роговичное кольцо Кайзера—Флейшера, возникающее вследствие отложения меди. Оно выявляется у 95 % больных с неврологическими проявлениями и лишь у трети больных с изолированным поражением печени. Иногда кольцо можно увидеть невооруженным глазом, но чаще оно выявляется с помощью щелевой лампы. Диагноз подтверждают также снижение содержания в крови церулоплазмина, увеличение экскреции меди с мочой, снижение общего содержания меди в крови, увеличение концентрации в крови «свободной» (не связанной с церулоплазмином) меди. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза прибегают к биопсии печени, чтобы выявить увеличенное содержание меди.
Лечение.
Лечение направлено на выведение меди из клеток и снижение всасывания меди в кишечнике. Уменьшение внутриклеточных запасов меди обеспечивают препараты, образующие с медью хелатные соединения. Чаще всего применяют D-пеницилламин (купренил), который больные вынуждены принимать в течение всей жизни. При непереносимости пеницилламина используют также препараты цинка, нарушающего всасывание меди в кишечнике. Одновременно ограничивают употребление продуктов, богатых медью (грибы, печень, шоколад, орехи и др.). На фоне лечения только примерно в 20 % случаев развивается полная ремиссия, а у большинства больных происходит значительное уменьшение симптомов. Но у небольшой части больных заболевание прогрессирует после начала лечения. Обычно ухудшение проявляется в первые 2— 4 нед, иногда бывает необратимым и, возможно, связано с высвобождением из печени большого количества меди.
