Болезнь вильсона—коновалова - болезни органов пищеварения у детей
Эта наследуемая по аутосомно-рецессивному типу болезнь — одна из важных причин тяжелого поражения печени у детей и молодых взрослых. Сущность патологического процесса состоит в том, что нарушается экскреция меди с желчью, и поэтому она накапливается в тканях печени, мозга, почек и радужной оболочки глаза. О болезни Вильсона — Коновалова следует думать в каждом случае болезни печени у ребенка, поскольку раннее распознавание ее имеет важное значение для больного и его сибсов.
Патогенез. Молекулярная основа нарушения экскреции меди неизвестна. Кроме церулоплазмина, печень и другие органы содержат металлотионеин — серосодержащий белок, имеющий сродство к меди. Он может играть роль во внутриклеточном транспорте меди, ее накоплении и утилизации, но связь его с церулоплазминовым механизмом транспорта меди неясна. В норме печень плода и новорожденного богата металлотионеином и медью, в то время как в сыворотке детей грудного возраста содержится мало церулоплазмина. Однако у грудных детей медь во внепеченочных тканях не аккумулируется и у них нет признаков отравления этим металлом. Уровень церулоплазмина, металлотионеина и меди стабилизируется к двухлетнему возрасту. Фенотипические признаки болезни Вильсона — Коновалова начинают проявляться в возрасте 4 лет, когда должны созреть системы, ответственные за гомеостаз меди и ее экскрецию с желчью. Наряду с этой гипотезой существуют другие, которые объясняют нарушение экскреции меда аномалией металлотионеина, изменениями в лизосомах, а также дефектом гена-регулятора, в результате чего сохраняется фетальный метаболизм меди.
Клинические проявления. Классическая форма болезни Вильсона — Коновалова представлена триадой нарушений: неврологическими расстройствами, кольцами Кайзера — Флейшера и циррозом печени. Однако начальные признаки болезни могут быть крайне вариабельными, как показал опыт обследования 26 больных в возрасте от 8 до 20 лет. Нормальный уровень аминотрансфераз отмечен у 24% больных, нормальное содержание церулоплазмина — у 24%, кольца Кайзера — Флейшера не обнаружены у 24%, только в 50% случаев выявлен цирроз.
Самые ранние признаки поражения печени включают (в порядке их появления) гепатомегалию, спленомегалию, желтуху и анорексию. Внезапно могут развиться отеки и асцит, иногда первым признаком заболевания становится желудочно-кишечное кровотечение. Известны случаи, когда болезнь дебютировала гемолитическими кризами, обусловленными токсическим действием меди на эритроциты. Вначале клиническая картина и морфологические признаки могут напоминать острый вирусный гепатит, молниеносный гепатит, сформировавшийся цирроз или, чаще, хронический активный гепатит. У всех нелеченых больных развивается цирроз печени.
Неврологические признаки могут развиться исподволь или проявиться внезапно. К частым симптомам относятся интенционный тремор, дизартрия и дистония. Отложение меди в проксимальных канальцах почек ведет к потере глюкозы, аминокислот, фосфатов, мочевой кислоты и почечному тубулярному ацидозу.
Лабораторные данные. У большинства больных отмечаются отклонения печеночных функциональных проб, такие же, как при хроническом активном гепатите, количество меди и церулоплазмина в сыворотке снижено, а суточная экскреция меди с мочой стойко повышена. Наиболее достоверный признак — концентрация меди в ткани печени, превышающая 400 мкг/г сухого вещества. Этот показатель значительно выше, чем в самых запущенных случаях хронического активного гепатита. Больным, которым биопсия печени противопоказана, чрескожно вводят 64Си- при этом отмечается характерное распределение изотопа, отражающее неспособность церулоплазмина связывать медь и направлять ее в кровяное русло.
Патоморфология. Биопсия печени показана всем больным, у которых предполагается болезнь Вильсона — Коновалова. Часть материала используют для количественного определения меди, а другую подвергают гистологическому исследованию. Изменения в печени неспецифичны, но в сочетании с клиническими и лабораторными данными помогают поставить правильный диагноз.
В начальной стадии заболевания наблюдают жировую дегенерацию почек, пустые ядра («гликогеновые» ядра) и ацидофильные глыбки (тельца Маллори), а в далеко зашедших случаях — обширные участки рубцовой ткани и макронодулярный цирроз.
Лечение. Избыток меди из печени удаляют с помощью D-пеницилламина, образующего с медью растворимый комплекс, легко выводимый с мочой. Препарат принимают перед едой в суточной: дозе до 1,5 г- лечение проводят постоянно даже после того, как содержание меди в моче достигает нормального уровня. У большинства больных выделение меди с мочой нормализуется в течение 6—12 мес., этому сопутствует улучшение состояния печени и нервной системы, исчезновение колец Кайзера — Флейшера.
Побочные реакции на D-пеницилламин у лиц, страдающих болезнью Вильсона—Коновалова, возникают редко. Наиболее серьезные из них — апластическая анемия и мембранозный гломерулонефрит, однако чаще наблюдаются лейкопения, лихорадка, сыпь и лимфаденопатия. Лечение осложнений заключается в отмене препарата до их исчезновения- затем вновь назначают D-пеницилламин в возрастающих дозах. Введение кортикостероидов помогает предупредить рецидивы осложнений. Лечение D-пеницилламином требует дополнительного введения витаминов, особенно витамина Bg. Школьников желательно обучать в специальных классах, тогда их способность писать и учеба в целом улучшаются. Нормализовать походку и движения иногда удается с помощью психотерапии.
Прогноз. Нелеченые больные погибают от неврологических, печеночных, почечных или гематологических осложнений. Прогноз при лечении D-пеницилламином зависит от того, как рано начато лечение, и от индивидуальной реактивности. Оптимальные результаты достигаются, когда сибсов больных начинают лечить в бессимптомный период- в этих случаях удается предупредить появление симптомов. Больные с острой печеночной недостаточностью или тяжелым поражением нервно-мышечного аппарата обычно рефрактерны к лечению- у детей с хроническим активным гепатитом болезнь плохо поддается лечению и прогрессирует в цирроз печени.
