Холестатические состояния у грудных детей - болезни органов пищеварения у детей

Видео: Физиология новорожденного ребенка

Особенности болезней печени у новорожденных и грудных детей

Болезни печени у грудных детей отличаются по клиническому течению, гистопатологии и прогнозу от болезней печени у более старших детей. Наследственность, факторы, действующие в период внутриутробного развития и после родов (болезни матери, прием лекарств, гипоксия, гипогликемия, эндокринный статус), -а также стадия внутриутробного развития определяют последствия воздействия тератогенных и повреждающих агентов. Микроорганизмы и продукты метаболизма, практически безвредные для печени детей и взрослых, могут вызвать смертельное поражение печени у новорожденных. Краснуха, сифилис, токсоилазмоз и простой герпес, а также нарушения метаболизма (дефицит a1-антитрипсина, галактоземия и наследственная непереносимость фруктозы) вызывают тяжелый холестаз только в первые месяцы жизни. И наоборот, основная причина острого поражения паренхимы печени у детей более старшего возраста, гепатит А, у новорожденных не встречается.
Для незрелой печени характерно образование гигантских клеток. Эти большие синцитиальные структуры возникают во всех случаях холестаза у новорожденных и сами могут наряду с другими факторами быть причиной экскреторной недостаточности печени в первые 4 мес. жизни. Другая особенность состоит в том, что пролиферативные процессы, такие как быстрое развитие  соединительной ткани, образование псевдопротоков и псевдодолек, часто усложняют интерпретацию результатов обследования. Клинические и патоморфологические характеристики болезней печени у детей грудного возраста трудно описать терминами, которые используются для обозначения патологии полностью дифференцированных клеточных структур. Так, «неонатальный гепатит» — термин, который часто путают с вирусным гепатитом детей старшего возраста, в действительности означает идиопатическое поражение паренхимы (в отличие от патологии желчных путей), вирусное происхождение которого не доказано. Термин «холестатические синдромы у детей грудного возраста» некоторые авторы используют для обозначения всех гепатобилиарных расстройств неизвестной этиологии.
Цирроз печени — неизлечимая болезнь, патоморфологическая картина которой складывается из 3 компонентов, т. е. некроза, фиброза и регенерации. В дольках печени детей грудного возраста возникают зоны активноделящихся гепатоцитов- эти зоны можно ошибочно принять за очаги регенерации- соединительная ткань растет быстро, разрушая архитектонику дольки. Такая картина напоминает цирроз у взрослых, однако незрелая печень обладает замечательным свойством рассасывать соединительную ткань и восстанавливать строение портальной системы. Например, при галактоземии и билиарной атрезии морфологические изменения, напоминающие цирроз у взрослых, после лечения могут полностью исчезнуть. Таким образом, изменения, описываемые термином «цирроз» у взрослых, могут не давать тяжелых последствий у детей грудного возраста.

Дифференциальный диагноз и лечение холестатических состояний у детей грудного и раннего возраста

Диагноз болезней печени и желчных путей у детей грудного возраста требует системного подхода (рис. 12-22). Застой желчи в паренхиме и застой в желчных путях нельзя отличить друг от друга ни клинически, ни по стандартным биохимическим тестам. Транспеченочная холангиография и эндоскопическая ретроградная холангиография у грудных детей практически не применяются. Ультразвуковое сканирование прекрасно выявляет кисты, но не позволяет увидеть мелкие структуры в воротах печени. Изотопное сканирование дает возможность судить о выраженности холестаза, однако определить, внутри или вне печени блокирован ток желчи, с помощью этого метода невозможно.
Холестаз метаболического происхождения можно обнаружить, исследуя содержание a1-антитрипсина в сыворотке, хлоридов — в секрете потовых желез, аминокислот и галактозы — в моче. Инфекции можно диагностировать посредством культивирования вирусов, определения в крови титров антител, NBsAg, а также с помощью реакции VDBL. Однако по крайней мере 80% случаев холестатической желтухи у грудных детей относятся к криптогенным поражениям.

Рис. 12-22. Системный (алгоритмический) подход к дифференциальному диагнозу и лечению холестатических состояний у грудных детей. (Thaler М. М.: JAMA 237:60, 1977. Печатается с разрешения Американской медицинской ассоциации.)

Видео: 12.02.2016 - Л.С. Намазова-Баранова. Лекарства для детей.

При криптогенном холестазе исследование первоначально направлено на то, чтобы отличить внутрипеченочную форму от внепеченочной. Наличие желчного пигмента в кале указывает на внутрипеченочное происхождение желтухи, поскольку поступление желчи в кишечник не прекращается. В этом случае показано ультразвуковое исследование (для выявления кист печени и общего желчного протока) и чрескожная биопсия печени. Изучение биоптатов позволяет судить о тяжести патологического процесса и наличии холангита. Кроме того, биопсия дает возможность установить, имеет ли место интенсивное образование гигантских клеток («гепатит новорожденных»), гипоплазия внутридольковых протоков или пролиферативная реакция в терминальных протоках в ответ на блокаду дистальных желчных путей. О дефиците а1-антитрипсина можно судить по нал!ичию PAS-положительных гранул (рис. 12-23)- цитомегаловирусную инфекцию идентифицируют по характерным цитоплазматическим включениям (рис. 12-24), а муковисцидоз отличается наличием слизевых пробок и фиброзом тканей в портальных зонах. Культивирование ткани печени, полученной при биопсии, иногда помогает выяснить природу инфекционного процесса.
Ахоличный кал может быть проявлением атрезии внепеченочных протоков. В данной ситуации важно установить, действительно ли желчь не поступает в кишечник. Измерение экскреции — наиболее чувствительный и точный способ оценки тока желчи. Кал и мочу собирают раздельно в течение 72 ч после внутривенного введения бенгальского розового, меченного 131I, в дозе 3 мкКи/кг. Измеряют радиоактивность кала и выражают ее в процентах к введенной радиоактивности. Если с калом в течение 3 сут выделяется менее 5% введенной дозы, то это говорит о полной блокаде желчевыделения. Параллельно проводят сканирование брюшной полости через 24 и 48 ч после инъекции радиоактивной краски. Если радиоактивность обнаруживают над областью кишечника, то сбор кала прекращают.
Более простой, хотя и не такой чувствительный, метод оценки тока желчи — аспирация кишечного содержимого через зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку. Наличие в аспирате желчных пигментов после стимуляции сокращений желчного пузыря исключает атрезию- отрицательный результат свидетельствует о тяжелом холестазе, но может быть не только при атрезии.
Другие методы оценки внепеченочного тока желчи основаны на сканировании печени и брюшной полости после инъекции одного из новых короткоживущих радионуклидов. Диагностическую значимость оценки тока желчи с помощью этих радионуклидов (например, 99тТс) можно повысить путем предварительного усиления секреции желчи с помощью фенобарбитала. Чувствительность и специфичность этих методов необходимо уточнить. Косвенные методы оценки экскреции желчи включают определение пероксидазы эритроцитов, липопротеина-Х до и после лечения холестирамином, а также уровня сывороточного IgA. Следует подчеркнуть, что указанные методы отражают степень холестаза» но не дают представления о его локализации.

Рис. 12-23. Печень при недостаточности a1-антитрипсина. Видны характерные PAS-положительные резистентные к диастазе цитоплазматические гранулы, окруженные ореолом. X 400.
Рис. 12-24. Печень при цитомегаловирусной инфекции. Стрелки указывают на гепатоциты, расположенные вокруг центральной вены, размер которых увеличен вследствие цитоплазматических включений (цитомегалия). X 100.

Если биопсия печени и радиоактивное исследование указывают на внепеченочную блокаду желчных путей, то показана операционная холангиография через желчный пузырь. Обнаружение связи внутрипеченочных ходов с двенадцатиперстной кишкой исключает атрезию. Когда желчный пузырь отсутствует или неправильно сформирован, тщательно исследуют ворота печени. Между кистозно расширенным общим желчным протоком или остатками правого и левого печеночных протоков и тонкой кишкой, главным образом тощей, создают анастомозы. Если билиарные структуры непроходимы, то производят печеночную портоэнтеростомию (операция Касаи).