Синдром рея - болезни органов пищеварения у детей

Синдром Рея — острое заболевание, возникающее на фоне неспецифической вирусной инфекции верхних дыхательных путей или пищеварительного тракта, оно нередко сопутствует также ветряной оспе, гриппу А или В. Имеются сообщения о возникновении данного синдрома при отравлении афлатоксином (Таиланд) и варфарином (Израиль). На Ямайке известно заболевание, напоминающее синдром Рея, которое вызывается гипоглицином А (метиленциклопропануксусной кислоты), содержащимся в неспелых плодах дерева аки.
Эпидемиология и этиология. Болезнь поражает детей всех возрастов, но чаще всего она встречается у детей 6—9 и 11—14 лет. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Замечена связь заболевания с приемом жаропонижающих средств. В последнее десятилетие смертность снизилась с 50 до 30%.
Причина синдрома Рея неизвестна. Наиболее распространена гипотеза, согласно которой в основе патогенеза лежит дисфункция митохондрий. Эта гипотеза основана на ультраструктурных изменениях митохондрий (отек, плеоморфизм, исчезновение внутримитохондриальных плотных телец)- эти изменения могут быть первичными или вторичными. Вирусы, токсины, лекарства и эндогенные факторы оказывают свое действие на фоне наследственной или приобретенной предрасположенности. Считают, что основной дефект заключается в нарушении внутримитохондриальной стадии обмена мочевины, в которой участвуют 2 фермента—карбамил-фосфатсинтетаза и орнитинтранскарбамилаза. Первый из них ка тализирует превращение аммиака в карбамилфосфат, а другой реагирует с карбамилфосфатом и орнитином, в результате чего образуется цитруллин. Нарушение этих процессов ведет к гипераммониемии и образованию оротовой кислоты. Поскольку последняя тормозит синтез липопротеинов, отложение жира в печени при синдроме Рея, возможно, есть результат дефицита этих белков.
Клинические и лабораторные данные. В типичных случаях болезни начало проявляется тяжелой тошнотой и рвотой на фоне незначительной вирусной инфекции. В первые часы или дни болезни ребенок гиперактивен, возбужден. Следующие стадии характеризуются сниженной реактивностью, сонливостью, ступором, утратой глубоких сухожильных рефлексов, нарушением мышечного тонуса конечностей, судорогами и комой. Печень мягкая, умеренно увеличена. Предсказать продолжительность коматозного состояния невозможно, исходом его может стать выздоровление или смерть больного. Средняя продолжительность летальных случаев — 4—5 дней. Большинство больных полностью выздоравливают, но у детей в возрасте младше 2 лет и у школьников могут развиться тяжелые неврологические нарушения, поэтому в острый период требуется длительная интенсивная терапия.
Характерные проявления нарушения функции печени состоят в быстром повышении уровня аминотрансфераз, удлинении протромбинового времени, нарастании концентрации аммиака в крови в начальных стадиях болезни, однако уровень сывороточного билирубина не меняется. Содержание креатининфосфатазы также значительно превышает норму. У детей раннего и грудного возраста возможна гипогликемия. Выраженность изменений этих показателей не имеет, однако, существенного прогностического значения. За дыхательным алкалозом часто следует метаболический ацидоз, обусловленный накоплением молочной кислоты. Синдром Рея необходимо дифференцировать с наследственными дефектами обмена мочевины, отравлением салицилатами, печеночной комой, дефицитом карнитина, свинцовым отравлением и некоторыми органическими ацидуриями.
Патоморфология. В гепатоцитах наблюдаются микровезикулярные скопления жира при отсутствии некротических, воспалительных или фиброзных изменений (рис. 12-31). Аналогичные, но менее выраженные жировые отложения имеются в проксимальных почечных канальцах, миокарде и поджелудочной железе. Иногда возникает панкреатит, но его обычно обнаруживают только при аутопсии. Отмечаются отек головного мозга, дегенерация нейронов, но воспалительные элементы отсутствуют. Электронно-микроскопическое исследование выявляет скопление большого числа капелек жира в цитоплазме гепатоцитов, набухание и деформацию митохондрий, гиперплазию гладкого эндоплазматического ретикулума, большое количество пероксисом.

Рис. 12-31, Печень при синдроме Рея. Однородные микровезикулы в гепатоцитах, отсутствие признаков воспаления и некроза. Окраска гематоксилинэозином. X 100. На врезке представлен фрагмент того же замороженного биоптата, окрашенный по Гимзе. В каждом гепатоците видны капельки нейтрального жира. Светлый горизонтальный участок — центральная вена. X 200.

Лечение. Всех больных с подозрением на синдром Рея необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии, даже если они находятся в сознании и отвечают на вопросы. Проводят поддерживающую терапию и определяют стадию болезни (табл. 12-18).
Таблица 12-18. Стадии синдрома Рея

Устанавливают системы для поддержания артериального и центрального венозного давления, в мочевой пузырь и желудок вводят катетеры. При лихорадке применяют охлаждающие покрывала, внутривенно вводят жидкости на 15% растворе глюкозы. Протромбиновое время корригируют путем внутримышечного введения витамина К (5 мг)- для воздействия на кишечную микрофлору и уменьшения количества аммиака в крови вводят неомицин с клизмой или через желудочный катетер.
Если состояние больного достигает III стадии, то проводят принудительную вентиляцию легких, следят за внутричерепным давлением. Внутричерепное давление регистрируют постоянно, его поддерживают на уровне 2 мм рт. ст. или ниже, применяя внутривенные вливания осмотических диуретиков, таких как ман- нитол. Осуществляют контролируемую гипервентиляцию таким образом, чтобы парциальное давление СО2 составляло 25—30 мм рт. ст. Маннитол вначале вводят из расчета 0,25 г/кг в виде 20% раствора в течение 10 мин. Дозу можно постепенно повысить до 0.4 г/кг- если внутричерепное давление остается высоким (более 20 мм рт. ст.), препарат вводят непрерывно, чтобы поддерживать  осмолярность крови на уровне 320 мосммоль/л. В случаях, когда на фоне сниженного внутричерепного давления (менее 20 мм рт. ст.) возникают его внезапные подъемы, их купируют струйным введением маннитола в дозе 0,25 г/кг в течение 10 мин. Кроме маннитола, используют 30% раствор мочевины или глицерин.

При невозможности контролировать внутричерепное давление с помощью осмотерапии можно попытаться применить фенобарбитал, хотя достоинства и недостатки этого экспериментального метода применительно к синдрому Рея еще не изучены. Фенобарбитал вводят внутривенно, вначале в дозе 5 мг/кг, затем по 2,5 мг/кг каждые 4 ч, пока содержание его в крови не достигнет 30—50 мг/л. Когда внутричерепное давление снижается до нормальных величин или возникают осложнения, вливания фенобарбитала постепенно прекращают. Самыми серьезными осложнениями лечения барбитуратами можно считать падение артериального давления, уменьшение сердечного выброса и гипоксию.