Диагностика болезней печени - болезни органов пищеварения у детей

Видео: В Новосибирске обсудили вопросы диагностики и профилактики заболевания органов пищеварения

Диагностика болезней печени во всех возрастных группах основана на следующих принципах: 1) тщательная оценка симптомов на основании анамнеза и физикального обследования- 2) строгий отбор необходимых функциональных проб- 3) целесообразное использование метода биопсии печени и правильная интерпретация полученных данных- 4) тщательный отбор методов получения изображений и правильное толкование их результатов.
Симптоматика. Семейный анамнез особенно важен для диагностики болезней печени, проявляющихся в раннем грудном возрасте. Наследственные расстройства и аномалии строения печени и желчных путей проявляют себя через несколько дней или недель после рождения- они ведут к развитию хронического или летального заболевания печени, если не удается своевременно диагностировать их и начать лечить.
Желтуха — самый ранний и часто единственный признак большинства болезней печени в раннем грудном возрасте. Причину желтухи необходимо установить как можно быстрее, поскольку она может быть вызвана токсичным неконъюгированным билирубином, служить проявлением сепсиса, быть признаком такого поддающегося лечению метаболического расстройства, как галактоземия, или врожденной аномалии желчных путей, требующей кирургического лечения. Указания па желтуху у матери до или во время беременности позволяют предположить передачу гепатита В от матери ребенку. У детей более старшего возраста желтуха может указывать с большой степенью вероятности на гепатит А. Другие болезни (хронический активный гепатит, болезнь Вильсона—Коновалова или недостаточность a1-антитрипсина) следует иметь в виду в тех случаях, когда желтуха носит персистирующий характер или наблюдаются иные признаки, позволяющие заподозрить их (табл. 12-14).
Другой очень частый признак болезней печени — гепатомегалия. При обследовании необходимо определять границы, форму и консистенцию печени. Нижний край печени пальпируется на 2—3 см ниже правой реберной дуги у грудных детей и на 1—2 см —у детей старшего возраста. Смещение печени другими органами или опухолью может создать ошибочное впечатление об ее увеличении. Следует перкуторно определить верхний край печени, а затем измерить расстояние между ним и нижним краем по правой срединоключично-сосковой линии. Хотя этот размер меняется в зависимости от возраста и массы тела ребенка, верхний край локализуется в пределах 1 см от пятого межреберного промежутка. Если таким способом определить размеры печени не удается, следует прибегнуть к радиоизотопному сканированию (ультразвуковое сканирование в этом отношении дает менее точные результаты). Физикальное исследование печени включает пальпаторную оценку ее болезненности, аускультацию с целью обнаружить шум трения и заканчивается тщательной пальпацией брюшной полости, с тем чтобы выявить увеличение селезенки, опухолевую массу или участки болезненности. Внепеченочные физикальные признаки болезней печени перечислены в табл. 12-15.
Функциональные показатели болезней печени. Печень — полифункциональный орган, поэтому разработано множество лабораторных тестов и приложены большие усилия, чтобы сделать их специфичными, чувствительными и достоверными. И все же только в редких случаях дополнительные исследования существенно изменяют диагноз, поставленный с помощью рутинных функциональных проб, краткий перечень которых включает определение в сыворотке общего и конъюгированного (прямого) билирубина, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, альбумина, фракций гамма-глобулинов, а также протромбинового времени. При желтухе и гепатомегалии у детей любого возраста определяют а1-антитрипсин, а для диагностики синдрома Рея, гепатоцеллюлярной недостаточности и печеночной энцефалопатии важно знать уровень аммиака в крови.
Таблица 12-14.
А. Болезни печени, протекающие с желтухой  
Новорожденные и дети грудного возраста        
Инфекции (врожденные и приобретенные)
Бактериальные — сепсис (вызванный Е. coli и др.)                  
Вирусные — вызванные цитомегаловирусом, вирусом гепатита В, краснухи, коксаки, эховирусом, вирусом простого герпеса
Паразитарные — сифилис, токсоплазмоз Метаболические нарушения                 
Наследственные — дефицит a1антитрипсина, галактбземия, наследственная непереносимость фруктозы, муковисцидоз, тирозиноз, болезнь Ниманна — Пика
Приобретенные — холестаз и поражения печени, связанные с полностью парентеральным питанием, тяжелым эритробластозом Идиопатические расстройства — неонатальный гепатит (гигантоклеточный гепатит), семейный цирроз печени, наследственный лимфостаз с холестазом
Аномалии строения желчных протоков Атрезии и гипоплазии — атрезия внепеченочных желчных путей, гипоплазия внутрипеченочных желчных путей, дисплазия печеночной артерии
Кисты — киста общего желчного протока, кистозное расширение главных внутрипеченочных протоков (болезнь Кароли), врожденный фиброз печени, поликистоз печени и почек Дети и подростки
Хронический гепатит — персистирующий гепатит, хронический активный гепатит
Наследственные болезни — болезнь Вильсона — Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия), муковисцидоз, порфирия Злокачественные заболевания — лейкозы, лимфомы, опухоли печени (холангиома)
Токсикозы — вызванные гепатотоксичными веществами, ядами (инсектициды, углеводороды, фосфорорганические соединения, гипервитаминоз А)
Паразитарные инвазии — шистосомозы, лептоспироз, висцеральная форма Larva migrans
Идиопатические или вторичные поражения — неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит
Б. Болезни печени, протекающие с гепатомегалией
Врожденный фиброз печени Врожденная недостаточность печени Болезни «накопления»
Острые — синдром Рея (жиры)
Хронические — гликогеноз, мукополисахаридоз, болезнь Гоше, болезнь Ниманна — Пика, ганглиозидоз, болезнь накопления холестерина, болезнь Уолмана
Нарушения питания — полностью парентеральное питание (избыток калорий), квашиоркор, диабет Инфильтративные процессы — лейкозы, лимфомы, гистоцитоз X, гранулемы (саркоидоз, туберкулез)
Опухоли
Первичные — гепатобластома, гематома, гемангиоэпдотелиома Метастатические — нейробластома, опухоль Уилмса, опухоли половых желез

Таблица 12-15. Физикальные признаки болезней печени
Ранний детский возраст
Микроцефалия — врожденная цитомегаловирусная инфекция, краснуха,  токсоплазмоз
Характерные черты лица — дисплазия артерий печени Телеангиэвтазия — наследственная геморрагическая телеангиэктазия Катаракта Аггалактоземия
Пигментная Дистрофия сетчатки и задний эмбриотоксон — дисплазия артерий цечейи
Аномальные аускультативные явления в легких — муковисцидоз Нервно-мышечные расстройства (тремор, мышечная слабость) — болезнь накопления жиров
Детский возраст
Зуд — хронический холестаз Гемангиомы — гемангиоматоз печени Каротинемия — гипервитаминоз А
Кольца Кайзера — Флейшера — болезнь Вильсона — Коновалова Глоссит — цирроз
Увеличение почек — врожденный фиброз или поликистоз печени Нервно-мышечные расстройства — болезнь Вильсона — Коновалова Артрит и узловатовая эритема — поражение печени при неспецифическом- язвенном колите

Определение фракции сывороточного билирубина позволяет быстро дифференцировать печеночную и гемолитическую желтуху, является относительно чувствительным способом выявления даже незначительной гепатоцеллюлярной недостаточности и дисфункции желчевыводящей системы- этот метод специфичен для болезней печени. Быстрое повышение уровня общего сывороточного билирубина при одновременном уменьшении количества прямого билирубина может быть неблагоприятным прогностическим признаком тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности (например, при молниеносном гепатите).
Уровень аминотрансфераз — чувствительный показатель даже незначительного повреждения гепатоцитов, и, следовательно, его определение особенно полезно при безжелтушных формах болезней печени, наблюдении за больными, получающими гепатотоксичные лекарства, оценке динамики заболевания и эффективности лечения. Аланинаминотрансфераза — почти исключительно «печеночный» фермент, количество его не меняется в течение всего детства- аспартатаминотрансфераза образуется в нескольких органах, количество ее с возрастом несколько уменьшается. Из сказанного следует, что проба на аланинамино- трансферазу имеет некоторые преимущества, однако на практике определяют оба фермента, так как их относительный подъем или снижение дают ценную информацию при остром гепатите и молниеносном гепатите.
Повышение уровня щелочной фосфатазы характерно для обструктивных или воспалительных процессов, протекающих в билиарном тракте. У детей с гипоплазией или резким сужением внутрипеченочных протоков активность этого фермента Значительно повышена на фоне весьма умеренного увеличения уровня аминотрансфераз. Умеренное (до 1,5 раз) превышение формального уровня щелочной фосфатазы интерпретировать трудно, так как у растущего ребенка этот фермент может поступать в кровь из костной ткани. Одновременное определение активности других ферментов (5-нуклеотидазы, гамма-глутамилтрансферазы, лейцинаминопептидазы) позволяет правильно оценйть повышение уровня щелочной фосфатазы.
Уровень сывороточного альбумина и протромбиновое время отражают синтезирующую функцию гепатоцитов. Так, количественная оценка содержания альбумина, период полувыведения которого составляет 20—25 дней, может быть полезна при необходимости следить за развитием болезни печени. Например, при хроническом активном гепатите снижение уровня альбумина и одновременное повышение уровня гамма-глобулина указывают на прогрессирование цирроза. Удлинение протромбинового времени, свидетельствующее о подавлении выработки протромбина, может возникнуть в течение нескольких часов при таких острых состояниях, как синдром Рея или обширный некроз печени, вызванный токсичными лекарствами. Неэффективность витамина К при попытке сократить протромбиновое время указывает на обширное разрушение клеток печени у больных, находящихся в печеночной коме или прекоматозном состоянии. Однако в отличие от снижения уровня альбумина удлинение протромбинового времени неспецифично только для болезней печени.
Чрескожная биопсия печени. Это наиболее ценный метод диагностики болезней печени у детей. Он дает информацию, которая часто крайне необходима для характеристики врожденных пороков метаболизма. Гистохимические методы позволяют обнаружить в ткани печени ферменты (нарушение обмена мочевины, гликогеноз, наследственная непереносимость фруктозы), металлы (например, медь при болезни Вильсона—Коновалова) и скопившиеся метаболиты (гликоген, сфингомиелин и др.). От гистологических данных зависит диагноз и выбор лечения при хроническом активном гепатите, синдромах Рея и Дубина—Джонсона, гипоплазии внутрипеченочных протоков, врожденном фиброзе печени, тяжелой портальной гипертензии и атрезии внепеченочных желчных путей. Наконец, с помощью биопсии можно следить за эффективностью лечения и появлением осложнений при длительном приеме стероидных гормонов и антиметаболитов (хронический активный гепатит, избыток железа при Р-талассемии, гепатотоксические последствия химиотерапии, рецидивирующий холангит у больных после восстановительной операции на желчных путях).
Чрескожная биопсия печени совершенно безопасна для больного — нет ни одного сообщения о смертельном исходе или каких- либо осложнениях, связанных с этой методикой, среди тысяч детей в возрасте от 1 нед до 15 лет, которым биопсию делали иглой Менгини. Для безопасного проведения биопсии важны 2 предпосылки: чтобы ее делал опытный специалист, владеющий этим Методом, и чтобы больные были тщательно отобраны. Противопоказания: протромбиновое время более 16 с, падение количества тромбоцитов ниже 40 000, вероятность локализации сосудистого или инфекционного поражения по ходу биопсийной иглы и тяжелый асцит.

Методы получения изображения.

Показания к визуализации печени и желчных путей у детей такие же, как и у взрослых- применение рентгенологического и радиоизотопного методов для обследования грудных детей имеет некоторые особенности.
Ультразвуковое сканирование — самый полезный метод обнаружения кист общего желчного протока, расширенных желчных протоков и камней желчного пузыря.
Радионуклидное сканирование применяют для точного определения размеров печени и обнаружения сосудистых аномалий. Широко применяемый при сканировании краситель бенгальский розовый, меченный 1311, почти не используют для обследования у детей раннего возраста с механической желтухой, и его можно заменить другим гепатофильным веществом. При интерпретации данных радионуклидного сканирования часто гипердиагностируют атрезию внепеченочных желчных путей, если меченое вещество не появляется в кишечнике в течение 24 ч после инъекции. Однако это может отражать наличие тяжелого холестаза паренхиматозного или билиарного происхождения. При ахоличном стуле у младенцев радиоактивный препарат в кишечник не поступает- в фазе выздоровления после тяжелого гепатита новорожденных пигмент может появиться в кале за несколько дней до того, как удается обнаружить радиоактивность в кишечнике. Высококачественное изображение, полученное с помощью 99тТс-ПИПИУК (параизопропилимпнодиуксусная кислота), в сочетании с усилением тока желчи у детей с холестазом (благодаря введению фенобарбитала за 7 дней до исследования) может повысить чувствительность и достоверность сцинтиграфии при распознавании криптогенного холестаза.
Компьютерная томография (КТ). Осуществить этот вид сканирования у детей младшего возраста технически трудно, поскольку может потребоваться общая анестезия, чтобы иммобилизовать ребенка. Данный метод позволяет определить границы опухоли перед хирургическим вмешательством. КТ выявляет кисты и расширения желчных протоков с большей точностью, чем ультразвуковое исследование, но этим преимуществам противостоит сложность и дороговизна исследования. Иногда при обследовании больного с изолированной гепатомегалией КТ позволяет обойтись без биопсии печени, так как с его помощью можно отличить жировую дистрофию от насыщения печени гликогеном, по низкой рентгенологической плотности в первом случае и высокой плотности — во втором.
Чреспеченочная и эндоскопическая холангиография. Методы получения изображения, при которых контрастное вещество вводят непосредственно в билиарный тракт, у детей младшего возраста по техническим причинам не применяют. Чрескожная чреспеченочная холангиография, при которой специальную «кожную» иглу вводят в паренхиму печени, дает возможность получить изображение расширенных желчных протоков, но у детей младшего возраста этот метод не применяют, так как у них внутрипеченочные ходы имеют малый диаметр и к тому же при холестазе они сжаты окружающей рубцовой тканью. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография успешно применяется с целью визуализировать весь билиарный тракт и протоки поджелудочной железы, но имеющаяся в настоящее время аппаратура не позволяет использовать ее для обследования детей моложе 3 лет. Эндоскопы малого диаметра с улучшенной волоконной оптикой позволят использовать этот метод для обследования самых маленьких пациентов.