Нарушения метаболизма печени и желчевыделительной системы - болезни органов пищеварения у детей

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА

12.84. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ а,-АНТИТРИПСИНА

a1-Антитрипсин — ингибитор трипсина и других протеолических ферментов. Этот гликопротеин синтезируется в печени и составляет около 80% a1-глобулиновой фракции сыворотки. В сыворотке a1-антитрипсин присутствует в 24 фенотических формах. Нормальный фенотип системы ингибиции протеаз — М- с болезнями печени ассоциируется тип Z, а также промежуточные типы MS, MZ и SZ. Фенотип Z встречается с частотой 1:2000—1:4000, наследуется по аутосомно-кодоминантному типу.
Клинические и лабораторные данные. Основные признаки у детей до 3-месячного возраста — холестатическая желтуха и увеличение печени. Наряду с неспецифическим повышением кон-
центрации в сыворотке билирубина, аминотрансфераз и щелочной фосфатазы отмечается снижение активности a1-антитрипсина до 10—20% и исчезновение пика a1-глобулина на электрофореграммах. Определяющий диагностический признак — обнаружение фенотипа Pi с помощью иммуноэлектрофореза.
Патоморфология. Постоянно отмечаются перипортальный фиброз и холестаз. Характерны PAS-положительные, резистентные к диастазе гранулы (в начале заболевания их обнаруживают в перипортальных гепацитах, а в дальнейшем —в средней зоне) (см. рис. 12-23). Эти гранулы состоят из аномального ся-антитрипсина и накапливаются в печени вследствие их малой растворимости. Другие гистологические признаки вариабельны и включают гипоплазию желчных протоков, перипортальное воспаление,  наличие гигантских клеток и образование псевдопротоков.
Лечение. Проводят поддерживающую терапию.
Прогноз. У большинства детей развивается цирроз печени. У взрослых, которые с детства страдают недостаточностью a1-антитрипсина и вторичным поражением печени, значительно возрастает риск развития карциномы печени.

МУКОВИСЦИДОЗ

На аутопсии поражение печени отмечается в 20—40% случаев- обычно это очаги билиарного цирроза, развившегося вследствие закупорки желчных протоков сгустками слизи. Иногда муковисцидоз проявляется у новорожденных холестатической желтухой, гепатомегалией и неспецифичными отклонениями функциональных тестов. Первый признак заболевания — желтуха, которая спонтанно исчезает через несколько недель после рождения.
Холестаз у грудных детей не лечат. В дальнейшем осложнения полифокального билиарного цирроза и портальной гипертензии, особенно желудочно-кишечные кровотечения, могут потребовать создания портокавального анастомоза.

ГАЛАКТОЗЕМИЯ

Это расстройство, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, вызывается дефицитом галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы. Для него типичны поражение печени, катаракта и задержка умственного развития. Токсические проявления обусловлены аккумуляцией галактозо-1-фосфата.
Клинические и лабораторные данные. Нарушения, связанные с этим дефектом, возникают во внутриутробный период и усиливаются после рождения, когда ребенок начинает получать пищу, богатую лактозой (молоко). Рвота, понос, задержка развития предшествуют возникновению холестатической желтухи, гепатомегалии, асцита, гипогликемии и судорог. Если не прекратить поступление галактозы с пищей, то ребенок в течение нескольких недель погибнет от печеночной недостаточности. Предположительный диагноз основывается на положительной пробе Бенедикта или обнаружении галактозы в моче ребенка с холестатической желтухой. Окончательный диагноз ставят посредством оценки содержания в эритроцитах галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы.
Патоморфология. Псевдоацинарное расположение гепатоцитов часто наблюдается при галактоземии, но может быть и при других метаболических расстройствах. Отмечается холестаз и стеатоз- кроме того, бурно развивается рубцовая ткань, разрушающая архитектонику долек.
Лечение. Показана бесгалактозная диета, богатая казеином или белками сои. В дальнейшем необходим строгий режим питания, исключающий галактозу и лактозу. В случае развития катаракты может потребоваться хирургическое Лечение.
Прогноз. Исключение галактозы из пищи новорожденного дает удивительный эффект — в течение нескольких дней исчезают признаки поражения печени, даже если имелись проявления ее сморщивания или асцит. Прекращается дальнейшее развитие катаракты или она рассасывается. Лечение не оказывает существенного влияния на психический статус больного.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ФРУКТОЗЫ

Это аутосомно-рецессивное заболевание обусловлено дефицитом фруктозо-1-фосфатальдолазы (часто) или фруктозо-1,6-дифосфатазы (редко). Токсичным метаболитом является фруктозо-1-фосфат. Признаки токсикоза (рвота, диарея, гипогликемия,  обмороки) и холестатическая желтуха появляются после начала потребления с пищей фруктозы или сахарозы. Печень увеличивается, развивается асцит- если не исключить фруктозу из пищи, то возникают цирроз и печеночная недостаточность. После нагрузки фруктозой (внутривенно) появляются протеинурия, фруктозурия, гипогликемия, гипофосфатемия, возрастает экскреция мочевой кислоты.
Морфологическая картина поражения печени характеризуется стеатозом, отеком паренхимы, образованием псевдодолек, холестазом и обширным перипортальным фиброзом. Диагноз подтверждается гистохимическим методом (отсутствие альдолазы и дифосфатазы в ткани печени).
Назначение диеты, совершенно не содержащей фруктозу, ведет к обратному развитию изменений в печени- больной может вести нормальный образ жизни. У него появляется сильное отвращение к сладкому.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТИРОЗИНЕМИЯ

Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования поражает печень, почки и поджелудочную железу. Оно эндемично в Северном Квебеке (Канада). В основе заболевания
лежит дефицит оксидазы, парагидроксифенилпировиноградной кислоты, фермента, превращающего эту кислоту в гомогентизиновую кислоту.
Клинические и лабораторные данные. Наследственная галактоземия встречается в 2 формах. Острая форма быстро ведет к печеночной недостаточности- летальность среди детей грудного возраста очень высока. При хронической форме постепенно развиваются модулярный цирроз, витамин-D-резистентный рахит, синдром Фанкони, задерживается развитие ребенка. При втором варианте течения часто возникает гепатома. Уровень тирозина и метионина в плазме повышен, экскреция тирозина и его метаболитов с мочой увеличена. Однако эти изменепия неспецифичны- заподозрить тирозинемию можно, если состояние ребенка, которого лечат по поводу галактоземии или наследственной непереносимости фруктозы, не улучшается на фоне соответствующей диеты.
Лечение. Показана диета с низким содержанием фенилаланина и тирозина. Она улучшает состояние почек, но не оказывает действия на печень.

Видео: Выделение из организма человека продуктов обмена веществ (диссимиляция). Органы выделения

НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Это состояние поражает детей с гипопитуитаризмом или врожденной гипоплазией надпочечников. Первые признаки появляются в возрасте до 3 мес- они напоминают криптогенный холестаз новорожденных. Патогенез, по-видимому, связан с дефицитом кортизола.
Клиническая картина характеризуется гипогликемией и холестатической желтухой, а также признаками сопутствующего заболевания. Диагноз устанавливают на основании низкого уровня сывороточного кортизона и уменьшения продукции гормона роста у больного с гипопитуитаризмом. Гистологически поражение печени проявляется обширной гигантоклеточной трансформацией, минимально выраженной воспалительной реакцией и отсутствием фиброза. Заместительная терапия кортизолом ведет к клиническому улучшению и полному восстановлению функций печени.

ИНФЕКЦИИ

Основными инфекционными агентами, поражающими печень новорожденных и грудных детей, являются вирус гепатита В, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, краснухи, коксаки В- эховирусы 14 и 19- спирохеты (врожденный сифилис) и токсоплазмы (токсоплазмоз). Некоторые специфические признаки инфекций, вызываемых этими возбудителями, приведены в данном разделе, однако свойства самих возбудителей описаны в главе 9.
Заражение вирусом гепатита В может происходить in utera, во время родов и в постнатальном периоде. Обычно болезнь передается от матери, которая является бессимптомным носителем вирусного антигена «е» или у которой развивается острый вирусный гепатит В за 2 мес. до родов либо в течение 2 мес. после родов. Перинатальный гепатит В в основном не дает клинической симптоматики. В типичных случаях ребенок в течение 2 мес. становится носителем HBsAg и остается им на многие годы. У некоторых больных возрастает уровень аминотрансфераз, а в биоптатах печени обнаруживаются легкие воспалительные явления в портальных зонах. В редких случаях гепатит течет молниеносно,  сопровождается тяжелой желтухой, через несколько дней ребенок впадает в кому- погибает 60—80% больных. У взрослых, являющихся с детства носителями вируса гепатита В, впоследствии: может развиться гепатоцеллюлярная карцинома.
Эффективной защитой от вертикальной передачи вируса гепатита В служит введение иммуноглобулина против этого вируса в первые 48 ч после рождения (в последующие сроки эффективность препарата резко падает) и затем через определенные интервалы в течение 6 мес.
Цитомегаловирус, поражающий печень, может проникнуть в организм ребенка in utera, а также после рождения с молоком или слюной матери. Клинические и лабораторные признаки цитомегаловирусного гепатита такие же, как криптогенного холестаза. Диагноз подтверждается обнаружением вируса в моче и повышением титра специфических IgG- и IgM-антител. Изредка в биоптатах печени можно наблюдать характерные цитоплазматические включения в гепатоцитах и желчных протоках (см. рис. 12-24). Цитомегаловирус вызывает в печени тяжелую воспалительную реакцию, вслед за которой развиваются обширный фиброз и разрушение архитектоники долек. Обычным исходом являются цирроз и портальная гипертензия.
Внутриутробное заражение вирусом простого герпеса, Коксаки, эховирусами 14 и 19, ведущее к поражению печени, обычно смертельно для ребенка. Для этих патологических состояний характерны обширный некроз ткани печени и прогрессирующая печеночная недостаточность. Специфического лечения нет. Врожденная краснуха может вызвать гепатит, клинические проявления которого типичны для криптогенного холестаза. Гистологически эта болезнь характеризуется холестазом, легким перипорталъным фиброзом и очагами некроза. Обычно функция печени полностью восстанавливается, однако описаны случаи перехода в хронический гепатит, сочетающийся с краснушным синдромом (поражение сердца, катаракта, задержка умственного развития).
Желтуха может быть единственным симптомом сепсиса, вызванного Е. coli (раздел 7.59). У таких детей часто наблюдается нарушение свертывания крови, поэтому биопсия печени противопоказана. Если биоптаты все же взяты, то в них можно наблюдать очаги некроза по всей дольке, перипортальную инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами и небольшие абсцесcы. Течение и прогноз определяются основным заболеванием и его лечением.
Врожденный сифилитический гепатит встречается редко (раздел 9.55). Самым ранним симптомом является желтуха- диагноз устанавливают с помощью реакции VDRL. В биоптатах печени выявляют фиброз долек с перицентральной инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами. Восстановления функции печени можно добиться с помощью пенициллинотерапии.
Поражение печени при врожденном токсоплазмозе клинически напоминает сепсис. Желтуха непостоянна и нерезко выражена. Диагноз подтверждает положительная проба с красителем Сейбина — Фельдмана. При гистологическом исследовании печени обнаруживают неспецифическое перипортальное воспаление- иногда удается выявить гистиоциты, наполненные токсоплазмами.