Острый аппендицит - болезни органов пищеварения у детей
12.72. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит — самый частый повод для абдоминального хирургического вмешательства и наряду с травмой внутренних органов, заворотом кишок, спаечной непроходимостью кишечника и поражением яичников является одним из немногих показаний для ургентного хирургического лечения детей старше 2 лет. Однако диагноз аппендицита у детей поставить трудно- в педиатрической практике значительно чаще, чем во взрослой, своевременно нераспознанный аппендицит заканчивается перфорацией. Случаи смерти детей от аппендицита встречаются и в настоящее время.
Эпидемиология. Истинная частота острого аппендицита неизвестна- по имеющимся данным, каждый год по поводу этого заболевания оперируют 4 из 1000 детей до 14 лет. Практикующий врач встречается с 2—3 случаями аппендицита каждый год, а в отделения неотложной помощи педиатрических служб каждую неделю поступает 3—4 больных аппендицитом- среди них преобладают мальчики. Хотя аппендицит может развиться у грудного ребенка и даже у новорожденного, но все же у детей моложе 2 лет он необычен и совсем редок у детей моложе 1 года. Пик заболеваемости наблюдается у подростков и взрослых молодого возраста. Аппендицит чаще возникает в осенние и летние месяцы.
Этиология. Почти всегда острый аппендицит вызывается закупоркой просвета червеобразного отростка, но механизм обтурации может быть различным. При гистологическом исследовании воспаленного отростка в месте закупорки обнаруживают плотные частицы или каловые камни. Проксимальная часть червеобразного отростка может прикрепляться к слепой кишке связкой Джексона (аномалия развития), вследствие чего отросток образует острый перегиб и возникает непроходимость. Брыжейка отростка может быть настолько узкой, что дистальная часть его вместе с брыжейкой перекручивается, вследствие чего возникает острый ишемический некроз. Еще одной причиной закупорки является гиперплазия лимфоидных элементов в подслизистом слое, главным образом в результате интеркуррентной инфекции. При морфологическом исследовании нормальных и патологически измененных отростков в них часто находят остриц, однако их роль в этиологии аппендицита не выяснена. Фиброз полости отростка как исход имевших место ранее воспалений и карциноидная опухоль (аргентаффинома) также предрасполагают к развитию острого аппендицита.
Необструктивный аппендицит редок- в ряде случаев он бывает вызван каловыми камнями, которые затем изгоняются в просвет кишечника. Изменения в тканях и клинические проявления при необструктивном аппендиците менее выражены, и иногда он разрешается без перфорации.
Видео: С болью в эпигастральной области не шутят
При бактериологическом исследовании выявляют рост смешанной кишечной микрофлоры. Особо важную роль в развитии интра еритонеальных абсцессов после перфорации или хирургического вмешательства играют анаэробы.
Сопутствующие болезни могут маскировать аппендицит, вследствие чего его диагностируют несвоевременно и возрастает риск перфорации- системные инфекционные болезни вряд ли вызывают аппендицит или предрасполагаю к нему.
Патогенез. У детей младшего возраста болезнь обычно развивается так быстро, что первая из 3 стадий патогенеза проходит до того, как ребенок попадает в поле зрения врача. Первая стадия — внезапная закупорка червеобразного отростка, повышение давления в его просвете вследствие того, что клетки слизистой оболочки продолжают продуцировать слизь. Сдавление сосудов слизистой оболочки вызывает ишемию, гибель клеток и изъязвления. Вторая стадия — после появления язв происходит быстрое инфицирование слизистой оболочки. Воспалительный инфильтрат захватывает все слои стенки отростка- на серозной оболочке появляется фибринозный экссудат- еще до перфорации с серозной поверхности воспаленного отростка можно высеять микроорганизмы. Третья стадия — перфорация вследствие некроза стенки отростка и фекальное загрязнение брюшной полости. Перфоративное отверстие локализуется в области верхушки или основания аппендикса, там, где каловый камень проходит через стенку отростка.
У детей старшего возраста сальник и прилежащая подвздошная кишка обычно прикрывают воспаленный аппендикс еще до перфорации, что предупреждает развитие разлитого калового перитонита. В результате формируется ограниченный абсцесс, главным образом в правой подвздошной области, но иногда он локализуется в полости малого таза. Множественные септические очаги в брюшной полости и эмпиема плевры как следствие генерализованного перитонита в настоящее время наблюдаются редко, так как диагноз ставится, как правило, на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно. Аппендицит может осложняться паралитической или механической непроходимостью кишечника, а также прорывом абсцесса в прилежащую спаянную петлю кишечника, а не в свободную брюшную полость. Прорыв абсцесса в кишечник иногда ведет к спонтанному выздоровлению. У детей грудного и раннего возраста аппендицит быстро осложняется перфорацией и разлитым перитонитом, так как у них сальник имеет небольшие размеры и не может локализовать инфекцию.
Клинические проявления. Болевая реакция отмечается у всех больных. Сначала, когда процесс ограничивается слизистой и мышечной оболочками червеобразного отростка, боли носят схваткообразный характер и локализуются в околопупочной области, они обусловлены усиленной перистальтикой аппендикса, направленной на изгнание закупоривающего тела. Когда в процесс вовлекается
париетальная и висцеральная брюшина, боль ощущается непосредственно под аппендиксом. Таким образом, боль локализуется в правой подвздошной ямке, но может ощущаться в гипогастрии и даже в малом тазу или пояснице (в зависимости от локализации отростка». При сотрясениях тела (прыжки, езда в автомобиле) боль усиливается. В этой стадии отмечаются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки над аппендиксом, повышение температуры, тахикардия и лейкоцитоз. Хотя у многих детей старшего возраста боли развиваются по классическому типу, во многих случаях боль локализуется в правой подвздошной области в течение всего заболевания. Маленькие дети часто прикладывают руку к пупку, когда их просят показать, где болит. У грудных детей раздражительность, желание лежать неподвижно с согнутыми ногами может быть единственным признаком боли. Приступы болей при обструктивной аппендиците редко бывают сильными. Можно сказать, что если ребенок старшего возраста плачет от боли в животе, то это не аппендицит. Воспаление брюшины сопровождается болью при каждом движении (кашель, резкий поворот туловища).
После появления боли почти всегда возникает редкая необильная рвота- чем старше ребенок, тем она реже. Анорексия наблюдается практически у всех детей.
У детей обычно перфорация наступает столь быстро, что запор не успевает развиться. Диарея, как правило, обусловлена острым гастроэнтеритом, однако жидкий стул может появиться и при аппендиците, когда толстая кишка раздражена прилегающим к ней воспаленным отростком. При воспалении червеобразного отростка, расположенного в малом тазу, наблюдается учащенное мочеиспускание вследствие раздражения мочевого пузыря.
Иногда локализация воспаленного отростка в ретроцекальном или ретроилеальном пространстве усиливает поясничный лордоз и заставляет ребенка сгибать бедро вследствие спазма правой поясничной мышцы. Собирая анамнез, во многих случаях острого аппендицита удается установить, что в прошлом имели место похожие, но более легкие приступы.
При осмотре ребенка важно обращать внимание на цвет кожных покровов (бледность, покраснение лица), общую физическую активность, движение передней брюшной стенки, частоту пульса и ректальную температуру. Если слегка потрясти кроватку или ребенка, положив руку на его бедро, то боль, возникшая при этом в правом нижнем квадранте живота, будет свидетельствовать в аппендицита. Во время беседы и осмотра больного важно создать спокойную обстановку, развлечь ребенка шуткой, нельзя торопиться или делать резкие пугающие движения.
Обследование начинают сразу с брюшной полости, отложив остальные методические приемы на более поздний срок. Во-первых. следует обратить внимание на то, вздут ли живот и подвижна ли брюшная стенка. Ребенка постарше просят покашлять, втянуть и выпятить живот- при этом в зоне раздражения брюшины возникает болевая реакция. Детей младшего возраста сначала можно пальпировать с помощью стетоскопа- давление стетоскопа на брюшную стенку постоянно усиливают, а затем переходят к ручной пальпации. Важно оценить мышечную резистентность, слегка надавливая на брюшную стенку в каждом квадранте. Пальпация должна быть нежной, в противном случае мышечная реакция на боль не даст возможности оценить истинный тонус. Существенное значение имеет локализация выявленного мышечного напряжения- у детей старшего возраста она зачастую соответствует точке Мак-Бернея (граница латеральной и средней трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость правой подвздошной (кости с пупком). У детей младшего возраста напряжение обычно локализуется в правой подвздошной ямке. Ценным симптомом, особенно у беспокойного ребенка, является боль в зоне аппендикса в ответ на пальпацию других отделов брюшной полости. Диагностические приемы, основанные на провокации мышечной защиты, нецелесообразны, так как они вызывают боль и нарушают психологический контакт между больным и врачом. Кроме того эти приемы часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Перистальтические шумы при остром аппендиците обычно ослаблены или вообще не прослушиваются.
Атипичное расположение отростка вызывает диагностические трудности. Если он лежит в желобке латеральнее слепой кишки, то напряжение может определяться в правой боковой области живота. Пропальпировать отросток, находящийся в малом тазу, можно только через прямую кишку. Ретроилеальный аппендицит проявляется болями неопределенной локализации, так что диагноз, как правило, удается поставить лишь после перфорации. Воспаление отростка, расположенного на m. psoas, заставляет больного лежать на левом боку с притянутой к животу правой ногой. Попытка пассивно разогнуть ногу вызывает боль (псоас-симптом). Единственный наиболее информативный диагностический признак — постоянное значительное локальное мышечное напряжение. Оно не меняется от исследования к исследованию, разные врачи выявляют его в одном и том же месте. Воспаленный, но не разорвавшийся отросток не вызывает одностороннего и тем более двустороннего мышечного напряжения, поэтому наличие обширной зоны мышечного напряжения ставит под сомнение диагноз неосложненного аппендицита.
Следующий этап — оценка общего состояния больного, которая завершается обязательным ректальным исследованием. Чтобы облегчить обследование особо возбужденного больного, иногда ему дают легкое снотворное, например барбитурат, но вообще назначения снотворных или седативных средств следует избегать. Терпение и деликатная настойчивость позволяют провести полноценный осмотр находящегося в страхе ребенка. В трудных случаях полезно повторно обследовать ребенка через 4—6 ч, так как аппендицит у детей развивается довольно быстро и этот срок достаточен, чтобы выявить изменение клинической картины и поставить правильный диагноз. Однако даже в идеальных обстоятельствах
в 15% случаев предполагаемого аппендицита удаляют невоспаленный отросток.
Лабораторные данные. Повышение числа лейкоцитов в крови указывает на острый гнойный процесс. Отмечается нейтрофилия со сдвигом формулы влево и анэозинофилия. У подростков лейкоцитоз в первой стадии заболевания обычно не превышает 15000, но у детей младшего возраста он может достигать 20000 и больше, даже без перфорации. В ряде случаев количество лейкоцитов падает ниже нормы. Пиурия служит признаком инфекции мочевых путей, особенно если она сопровождается наличием бактерий в свежей моче, однако аналогичные изменения в моче можно наблюдать и при остром аппендиците, когда воспаленный отросток прилежит к мочеточнику или мочевому пузырю. Другие биохимические гематологические показатели малоинформативны при диагностике аппендицита, но помогают оценить общее состояние больного.
Рентгенологически можно обнаружить непроходимость кишечника, кальцифицированный камень в червеобразном отростке, а также пневмонию. Аппендицит иногда вызывает правосторонний сколиоз. С помощью рентгенологического метода определяют паралитическую непроходимость кишечника. Тем не менее почти во всех случаях показания к операции должны основываться на клинических, а не на рентгенологических признаках.
Дифференциальный диагноз. Приступы диффузных схваткообразных абдоминальных болей и диарея обычно отличают энтерит от аппендицита, однако последний может развиться на фоне уже существующего несколько дней острого гастроэнтерита. Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica, острая вспышка болезни Крона, или регионарного илеита, и даже инвагинация кишечника могут сопровождаться симптомами, весьма напоминающими острый аппендицит. В частности, болезнь Крона нередко начинается под маской аппендицита. Редко встречающееся воспаление дивертикула подйздошной кишки клинически бывает неотличимо от аппендицита. У многих детей с болями и мышечной защитой в правой подвздошной области имеет место мезентериальный лимфаденит. Илеоцекальная лимфаденопатия, вызывающая симптомы аппендицита, встречается редко. Многие генерализованные вирусные инфекции сопровождаются болями в животе, которые обычно локализуются в мезогастрии, усиливаются после еды и сопровождаются нейтропенией. Системная инфекция, как правило, вначале проявляется лихорадкой, головной болью и ознобами, а боли в животе появляются позднее. Раздражение диафрагмы при правосторонней нижнедолевой пневмонии вызывает выраженную ригидность правой половины передней брюшной стенки и отраженные боли, напоминающие аппендицит. Боль в животе иногда сопровождает острый стрептококковый тонзиллит или фарингит- при этом клиническая картина очень сходна с аппендицитом, кроме того, аппендицит действительно может сопутствовать этим болезням. Острая ревматическая атака также иногда начинается с болей в животе. Инфекция мочевых путей в некоторых случаях проявляется аппендицитоподобным синдромом, поэтому тщательное урологическое исследование должно всегда предшествовать аппендэктомии. Недиагностированный диабет можно спутать с аппендицитом, так как диабетический к етоацидоз вызывает абдоминальные боли и рвоту. Поэтому перед срочным хирургическим вмешательством необходимо выполнять анализ мочи, который позволяет установить правильным диагноз. Кровотечение из правого яичника, графов фолликул или персистирующее желтое тело могут симулировать аппендицит. Первичный перитонит рассматривается в разделе 12.105.
Боль в животе — частый симптом многих гематологических болезней. Она наблюдается при лейкозах, особенно в периоды обострений. Следует, однако, помнить, что при лейкозе может возникнуть истинный аппендицит, клинические признаки которого могут быть стерты иммунодепрессивными лекарствами. Об аппендиците следует подумать при болях в животе у больного гемофилией, хотя чаще их причиной является основное заболевание. Тяжелые болевые приступы часто сопровождают анафилактическую пурпуру (болезнь Шенлейна — Геноха) и серповидно-клеточную анемию.
Лечение. Методом лечения острого аппендицита в ранней стадии является срочная аппендэктомия. Только при чрезвычайных обстоятельствах ее можно отложить на несколько часов. Выздоровление наступает быстро, уже через 3—4 дня ребенок физически активен. Большинство хирургов рекомендуют при ограниченном аппендикулярном абсцессе применять наружный дренаж после соответствующей корректировки водно-электролитного баланса.
При разлитом перитоните, возникшем вследствие разрыва аппендикса, требуется внутривенно вводить солевые растворы перед операцией, так как воспаление брюшины сопровождается большой потерей жидкости. Количество вводимой жидкости прямо зависит от степени дегидратации. Если признаки дегидратации отсутствуют, то раствор Рингера с лактозой вводят в количестве, составляющем 5% массы тела. До операции вливают половину необходимого количества жидкости, а остальное количество — во время и после вмешательства. При наличии признаков дегидратации объем вводимой жидкости должен быть равен 7% массы тела- половину дефицита восполняют в предоперационном периоде. При резком обезвоживании объем вводимой жидкости может достигать 10—15% массы тела. До операции также следует обеспечить адекватный диурез.
При перфорации антибиотики вводят до операции в таких дозах, которые обеспечивают необходимую концентрацию лекарства в крови и тканях. Методом выбора является внутривенное введение смеси из 3 антибиотиков — аминогликозида, ампициллина и клиндамицина или одного из новых аптибиотков группы цефало-
споринов. Аппендэктомия необходима, чтобы прекратить фекальное загрязнение брюшной полости. После операции важно поддерживать водно-солевой баланс, а также регулировать внутрижелудэчноеи внутрикишечное давление с помощью введенного через нос зонда до восстановления перистальтики.
Прогноз. Прогноз очень хороший, если аппендэктомия проведена до перфорации, но даже после разрыва отростка прогноз остается благоприятным. По данным Детской больницы Торонто, из 550 детей с разлитым перитонитом вследствие перфорации аппендикса умерло 3 (0,5%).
Осложнения. Наиболее частое осложнение в послеоперационном периоде — инфекция, обычно в области раны. Если отросток был гангренозным или имела место перфорация, то возможно образование тазовых, поддиафрагмальных или других внутрибрюшных абсцессов. В этот период полезную информацию можно получить с помощью ультразвукового сканирования. Развитие гнойника в брюшной полости не требует срочной повторной операции, поскольку почти все тазовые абсцессы вскрываются в прилежащую петлю кишечника и спонтанно разрешаются. Их практически никогда не приходится дренировать через прямую кишку- однако поддиафрагмальное нагноение требует создания хирургического дренажа.
После разлитого перитонита часто наблюдается продолжительная паралитическая непроходимость- она усиливается, если больного начинают кормить раньше срока.
Непроходимость кишечника может возникнуть как послеоперационное осложнение. Если она появляется в течение месяца после аппендэктомии, то желательно нехирургическое лечение. Непроходимость, появившуюся в более поздние сроки, можно попытаться ликвидировать путем декомпрессии с помощью желудочного зонда (при отсутствии признаков ишемии кишечника). Если в течение 48 ч восстановить проходимость не удается, то следует прибегнуть к лапаротомии. Спайки в правом нижнем квадранте могут привести к завороту и даже к гангрене кишки. Такое осложнение может возникнуть через много лет после аппендэктомии. Тазовый перитонит после разрыва аппендикса может вызвать непроходимость маточных труб и последующую стерильность.
Червеобразный отросток и хронические боли в животе. Пережатие червеобразного отростка фиброзной спайкой, а также его закупорку гельминтом или каловым камнем принято считать важными причинами рецидивирующих или хронических абдоминальных болей, и многих детей, исходя из этих соображений, подвергают плановой аппендэктомии. В некоторых случаях достигается положительный эффект, но у большинства детей боли после операции сохраняются. В дальнейшем у них диагностируют патологию мочевых путей, дисфункции органов пищеварения, не связанные с аппендицитом, или психические нарушения. Рецидивирующая закупорка червеобразного отростка — редкая причина хронических болей в животе- вопрос об операции нужно решать только после тщательного поиска других причин боли. Существование хронического аппендицита сомнительно.
Острый мезентериальный лимфаденит. Это малоизученное состояние часто сопутствует острым инфекциям верхних дыхательных путей и может симулировать острый аппендицит. Как острое, так и хроническое воспаление лимфатических узлов брыжейки иногда сопровождает инфекционный процесс в червеобразном отростке или кишечнике.
