Грыжи пищеварительного тракта у детей - болезни органов пищеварения у детей

Видео: Методика обследования системы пищеварения у детей © Methodology of the digestive system in children

12.75. ГРЫЖИ
Грыжа — выбухание содержимого внутренних полостей через их стенки. Грыжи, или «слабые места», и гидроцеле — самые частые серьезные аномалии у детей, а среди них наиболее распространена в грудном и последующих возрастных периодах косая (врожденная, инфантильная) паховая грыжа. Бедренные и прямые паховые грыжи у детей бывают редко. Врожденные заднебоковые диафрагмальные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы рассмотрены в разделах 12.105 и 12.20 соответственно. Пупочные, грыжи, описаны в разделе. . 7.53..

Косые паховые грыжи

Патогенез. На поздних стадиях развития плода processus vaginalis — карман брюшины в области внутренних колец — выпячивается медиально и вниз через паховый канал. За наружным кольцом отросток у мальчиков опускается в мошонку, где охватывает развивающееся яичко. В норме просвет отростка полностью облитерируется еще до рождения, за исключением участка, образующего наружную оболочку яичка, tunica vaginalis. У женского пола вагинальный отросток, пройдя наружное кольцо пахового канала, идет к большой половой губе.
Проксимальная часть вагинального отростка иногда остается необлитерированной- из нее может образоваться грыжевой мешок, через который пролабируют органы брюшной полости. Протяженность грыжевого мешка вариабельна, он может опускаться в мошонку, сливаясь с tinica vaginalis и образуя полную грыжу.
Паховые грыжи особенно часто наблюдаются у недоношенных- детей, поскольку у них процесс облитерации вагинального отростка не успевает завершиться. Большая грыжевая полость обычно наблюдается при крипторхизме, так как, по-видимому, существует какой-то фактор, мешающий опущению яичка и облитерации отростка. Паховая грыжа может быть частью комплекса аномалий развития, включающего также патологию половых органов, таза и промежности.
Клинические проявления. Обычно определяется припухлость в области наружного пахового кольца, она может распространяться вниз на различное расстояние, доходя до мошонки или большой губы. Припухлость может быть постоянной или появляться только при повышении внутрибрюшного давления (во время плача или потугах при дефекации). У детей старшего возраста грыжа обычно выбухает к концу дня или при сильном кашле. Когда ребенок расслаблен (грудные дети — во время кормления и старшие дети —в положении лежа), грыжа исчезает. Диагноз паховой грыжи можно поставить на основании только анамнестических данных, даже если во время осмотра врач не находит существенных признаков этой болезни- желательно, однако, чтобы хирург сам видел и пропальпировал грыжевое выпячивание, так как при этом он может исключить крипторхизм или другую патологию.
Неосложненная паховая грыжа редко вызывает боли- боли в паху чаще бывают обусловлены патологией тазобедренных суставов. Иногда ребенок непрерывно плачет, когда у него выбухает грыжа, но чаще грыжа выпячивается именно вследствие сильного плача.
Грыжа у детей старшего возраста может быть обусловлена наличием гидроцеле в грудном периоде.
Прямой диагностический признак — выбухание в паховой или пахово-мошоночной области, которое исчезает спонтанно или после вправления. Если в момент осмотра грыжа не видна, то, слегка надавив на живот плачущего ребенка, можно вызвать ее появление. Детей старшего возраста просят потужиться в положении стоя, при этом врач рукой оказывает давление на живот. Если эти приемы не дают результата, то в пользу существования грыжи свидетельствует утолщение семенного канатика на стороне поражения. Слегка прижав одним пальцем семенной канатик к лонной кости и перекатывая его вперед-назад, врач может получить ощущение трущегося шелка («симптом шелковых перчаток») вследствие трения друг о друга двух перитонеальных слоев грыжевого мешка. Введение пальца в наружное кольцо (для того чтобы обнаружить сопротивление брюшины) не имеет диагностического значения, поскольку кольцо может быть таким широким, а канал таким коротким, что исходящие из брюшной полости толчки ощущаются и при отсутствии грыжи. Иногда наполненный мочевой пузырь прикрывает внутреннее паховое кольцо и таким образом мешает выявлению грыжи- после мочеиспускания ее удается обнаружить.
Лечение. Методом выбора при лечении паховой грыжи является хирургическое вмешательство. Детей старшего возраста стараются оперировать как можно раньше. Учитывая опасность ущемления грыжи, детей раннего возраста оперируют тогда, когда позволяет их общее состояние. Детей (за исключением новорожденных и подростков) можно оперировать амбулаторно, если имеются соответствующие условия.
Бандажи и специальная одежда, предназначенные для удержания абдоминальных органов от выпадения в грыжевой мешок, не показаны.
Если грыжа не вправляется, то ребенка следует срочно прооперировать. В случае странгуляции приходится резецировать часть кишечника, но такие ситуации чрезвычайно редки.
Хотя при нарушениях свертываемости крови хирургическое лечение противопоказано, детям, которые страдают гемофилией и имеют грыжу, следует сделать операцию. Перед операцией и после нее проводят заместительную терапию.
Недоношенных детей оперируют в стационарных условиях только после того, как они физически окрепнут и достигнут нормальной массы тела. До операции за грыжей внимательно наблюдают и, если необходимо, вправляют ее рукой. Когда недоношенный ребенок по состоянию здоровья может быть выписан домой, его следует оперировать в специальном отделении, имеющим опыт ухода за грудными детьми.
Осложнения. Грыжа считается ущемленной, когда ее содержимое не вправляется, а кишка в грыжевом мешке пережимается. Во время первого осмотра грыжа иногда кажется невправимой, но опытному хирургу в ряде случаев удается ее вправить. Наиболее часто грыжа ущемляется в наружном паховом кольце. При этом нарушается венозный отток из кишки, находящейся в грыжевом мешке, в результате развивается отек и застойный инфаркт. Чем меньше ребенок, тем выше риск ущемления. Если кровообращение в кишке полностью прекращается, то говорят
о   странгуляции грыжи. Признаками странгуляции начинающегося некроза являются уплотнение, покраснение и болезненность грыжевого мешка. Спазмы, рвота желчью и вздутие живота напоминают картину острой непроходимости кишечника. Иногда единственным проявлением ущемленной грыжи является повышенная раздражительность, поэтому можно поставить ошибочный диагноз, если тщательно не обследовать полностью раздетого ребенка.
Редкой формой ущемления является грыжа Рихтера, при которой в грыжевой мешок попадает только одна из стенок кишки и непроходимость кишечника не развивается. Другое последствие ущемления — застойный инфаркт яичка- он возникает довольно часто, так как семенной канатик легко сдавливается между краем наружного кольца и содержимым грыжевого мешка.
Паховые грыжи у девочек. Около 10% паховых грыж возникает у девочек. У детей грудного возраста в паховый канал чаще всего выпадает яичник и его можно пропальпировать как подвижный миндалевидный узелок. В редких случаях происходит инфаркт яичника вследствие перекрута или сдавления его ножки. При этом изменения в паховой области напоминают абсцесс, и их можно принять за паховый лимфаденит, если забыть, что на передней брюшной стенке выше паховой связки нет никаких лимфатических узлов. Приблизительно в 1% случаев на операции по поводу грыжи у явных «девочек» обнаруживают тестикул в паховом канале, брюшной полости или большой губе. При более тщательном обследовании выявляются нормально сформированные наружные половые органы, хотя влагалище несколько короче, чем в норме, а при лапароскопии обнаруживается отсутствие внутренних женских половых органов. Отсутствие женского полового хроматина в мазках, взятых со слизистой оболочки щек, подтверждает диагноз тестикулярной феминизации.
Прогноз. Прогноз после операции грыжесечения у детей всех возрастных групп прекрасный. Осложнения наблюдаются редко, рецидивы возникают менее чем в 1% случаев.