Полость рта - болезни органов пищеварения у детей

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
ПОЛОСТЬ РТА
От состояния полости рта во многом зависит физическое и психическое развитие ребенка, а также его общее самочувствие. Для своевременного установления диагноза и правильного лечения больного необходимы совместные усилия терапевта и стоматолога. Большинство детей старшего возраста регулярно обследуются стоматологами, у детей же раннего возраста болезни полости рта, как правило, впервые выявляют педиатры, которые затем направляют ребенка к стоматологу.
Обследование полости рта у детей рекомендуется проводить до достижения ими 2-летнего возраста, лучше всего в период прорезывания первых зубов. Это дает возможность обсудить с родителями стоматологические проблемы в то время, когда их интерес к ним особенно велик, предупредить об опасности некоторых привычек и своевременно начать мероприятия по профилактике кариеса зубов. Поскольку в этом возрасте болезни зубов встречаются редко, каждый выявленный симптом указывает на существование необычной ситуации, которую следует тщательно проанализировать. Советы, данные родителям, могут в дальнейшем резко уменьшить вероятность развития болезней полости рта. Стоматологические осмотры детей следует проводить регулярно, так как болезни полости рта могут возникать неожиданно. Несвоевременное выявление их может привести к появлению дискомфорта, а также стойких нарушений.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБОВ

Развитие челюстей

Кости черепа быстро формируются в раннем детстве, однако нижняя часть лица, включая челюсти, развивается медленнее, чем скелет в целом. Вследствие этого зубы и поддерживающие их структуры проходят длинный ряд последовательных стадий формирования.
Верхняя челюсть образуется in utero при сращении боковых верхнечелюстных отростков с резцовой костью и передней частью небной кости. В месте соединения верхней челюсти со скуловой, лобной и небной костями формируются швы. Их ход соответствует направлению расширения верхней челюсти. Благодаря росту сошника и наличию швов верхпяя челюсть смещается вперед и вниз по отношению к основанию черепа. Трансформация и срастание костей ведут к образованию верхнечелюстных синусов и альвеолярных отростков, при этом формируются контуры лица. Рост во фронтальной проекции происходит за счет пролиферации кости в области среднего небного шва и наружной поверхности верхней челюсти. Рост кости прекращается в подростковом возрасте.

Нижняя челюсть образуется в результате появления центров окостенения и замещения меккелева хряща костной тканью. Рост нижней челюсти в продольном направлении происходит благодаря развитию интерстициальной костной ткани в мыщелках. Конфигурация ветвей нижней челюсти определяется резорбцией тканей по переднему краю и ростом их по заднему краю. Тело формируется за счет встречного роста альвеолярных отростков и нижнего края. Рост нижней челюсти прекращается в подростковом периоде, хотя потенциальная возможность дальнейшего роста сохраняется.

ГИПОПЛАЗИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Синдром Робена. Эта аномалия включает в себя микрогнатию, псевдомакроглоссию, глоссоптоз и куполообразное небо (или расщелину неба). При такой патологии подбородочно-язычная мышца прикрепляется к недоразвитой нижней челюсти атипично, что препятствует нормальному положению языка в полости рта. Под действием силы тяжести язык западает, закрывая глотку. Частый, но не постоянный признак — постальвеолярная расщелина твердого и мягкого неба- в ряде случаев небо приобретает куполообразную форму.
Язык обычно имеет нормальные размеры, однако дно полости рта укорочено и сама полость уменьшена, что усугубляет глоссоптоз. Может наступить закупорка дыхательных путей, особенно в момент вдоха, поэтому необходимо предпринимать специальные меры, чтобы предупредить удушье. Ребенка следует класть лицом вниз или на бок для того, чтобы язык сместился вперед и освободил дыхательные пути. Пришивать вентральную поверхность языка к нижней губе или накладывать трахеостому обычно не требуется, так как в течение нескольких месяцев нижняя челюсть, как правило, увеличивается настолько, что глоссоптоз уменьшается. Попытки применить различные шины или тракционные приспособления оказались безуспешными. Кормление детей с гипоплазией нижней челюсти требует внимания и терпения- в большинстве случаев кормления через желудочный зонд удается избежать. Часто челюсть к 4—6-летнему возрасту развивается настолько, что лицевой профиль становится нормальным. Сопутствующие аномалии зубов требуют инивидуального лечения.
Челюстно-лицевой дизостоз (синдром Коллинза или Франческетти—Клейна). При этом синдроме микрогнатия выражена значительно слабее, чем при синдроме Робена. Лицо больного имеет характерные признаки: «антимонголоидный» разрез глаз колобома нижних век, запавшие скулы- «слепые» свищевые ходы с наружными отверстиями между углом рта и ухом- деформированные ушные раковины- атипичный рост волос па щеках- срезанный подбородок и большой рот. Часто наблюдаются расщелины губы, верхнего неба, а также аномалии внутреннего уха и глухота. Эта болезнь наследуется по доминантному типу, но не всегда проявляется полностью. Нижняя челюсть почти всегда недоразвита, подбородочная область подчеркнуто вогнутая- ветви челюсти развиты недостаточно, а венечный и мыщелковый отростки уплощены или даже апластичны. Свод неба высокий или расщепленный. Изредка наблюдаются односторонняя или двусторонняя макростомия, а также неполное срастание максиллярных или мандибулярных отростков. Вследствие гипоплазии верхней челюсти и деформации неба часто формируется неправильный прикус. Зубы недоразвиты, смещены, широко отстоят друг от друга. Показано ортодонтическое Лечение.
Односторонняя гипоплазия нижней челюсти. В ряде случаев этот дефект представляет собой часть симптомокомплекса, который включает частичный паралич лицевого нерва, макростомию,  «слепые» свищи между углом рта и ухом и деформированные ушные раковины. Выраженная асимметрия лица и неправильный прикус обусловлены отсутствием или недоразвитием мыщелкового отростка нижней челюсти на пораженной стороне. Врожденная деформация этого отростка с годами усиливается. Ранняя пластическая операция моя«ет уменьшать деформацию.
Асимметрии лица. Частой причиной асимметрий может быть чрезмерное сплющивание головки плода или смещение нижней челюсти во время родов при ягодичном или лицевом предлежании. Эти состояния проходят без лечения. Повреждение ростового хряща, переломы в области мыщелков при родах или в раннем детском возрасте могут вызвать стойкую асимметрию лица. Травма обычно происходит при наложении акушерских щипцов на эту зону или при ударе по подбородку в раннем детстве.
Травмы, острые инфекции, артрит в области растущего мыщелкового хряща могут привести к частичному (фиброзному) или полному (костному) анкилозу височно-нижнечелюстного сустава и задержке роста нижней челюсти на пораженной стороне. На здоровой стороне рост кости продолжается, вследствие чего центр челюсти смещается в больную сторону. Это особенно заметно при открывании рта. На рентгенограммах пораженного сустава видны увеличенная впадина и смещение головки мыщелка. Двустороннее поражение ростового хряща ведет к недоразвитию нижней челюсти.

12.3. РАЗВИТИЕ ЗУБОВ

Зародышевое развитие. Молочные зубы формируются в зубных криптах, которые образуются из скоплений эпителиальных клеток в челюстях. Еще до кальцификации верхней и нижней челюсти эпителиальные клетки полосой прорастают с поверхности в подлежащую мезенхиму, образуя зубные пластинки. К 12-й неделе внутриутробного развития в этих зубных пластинках на каждой стороне обеих челюстей возникает по 5 зон быстрого роста в виде округлых, колбовидных выпячиваний. Одновременно происходит организация прилежащих участков мезенхимы- мезенхимальные и эпителиальные элементы вместе образуют зачаток зуба.
Зачатки постоянных зубов формируются двумя путями. После появления первичных крипт начинают пролиферировать в язычную сторону пучкообразные выпячивания зубной пластинки, образуя зачатки постоянных зубов (резцов, клыков и премоляров). Постепенно они замещают зачатки молочных зубов. Этот процесс у центральных резцов начинается приблизительно на 5-м месяце внутриутробного развития, а у вторых премоляров — с 10-месячного возраста. Зачатки постоянных моляров возникают в растущей кзади зубной пластинке, располагаясь позади зачатка второго молочного моляра. Зачатки каждого из трех постоянных моляров формируются соответственно на 4-м месяце внутриутробного развития, на 1-м и 4—5-м году жизни.
Гистогенез. По мере пролиферации эпителиальных клеток внутренняя поверхность колбочки инвагипирует, частично отграничивая мезенхимальную ткань. Эпителиальные клетки, начиная с коронки, принимают форму зуба- они образуют органическую матрицу для последующей кальцификации дентина. В полой центральной части зубного зачатка находятся нервные, сосудистые и лимфатические структуры (пульпа зрелого зуба).
Кальцификация. В органической матрице откладываются неорганические минеральные соли, образующие эмаль и дентин. В каждом зубе имеется несколько очагов окостенения, которые в дальнейшем сливаются. Неорганическая часть зуба может быть патологически изменена вследствие: 1) нарушений формирования матрицы, 2) дефицита одного или нескольких минеральных веществ, 3) наличия инородных минеральных включений. Все это может влиять на цвет, текстуру и толщину поверхностного слоя зубов.
Прорезывание зубов. Со времени формирования зубного зачатка каждый зуб начинает постоянное движение к поверхности челюстной кости. Полная хронология развития зубов представлена в табл. 2-4- относительные сроки прорезывания и выпадения молочных зубов, а также сроки прорезывания постоянных зубов указаны в табл. 12-1 и 12-2. На нижней челюсти зубы появляются раньше, чем на верхней, причем у девочек раньше, чем у мальчиков.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЗУБОВ

Возможно как недостаточное, так и чрезмерное развитие зубов. Адентия (отсутствие зубов) — порок развития, при котором не формируются зубные зачатки.
Таблица 12-1. Сроки прорезывания и выпадения молочных зубов

Из: Massler, Schour. «Atlas of the Mouth». Chicago, American Dental Association.

Таблица 12-2. Сроки прорезывания постоянных зубов (в годах)

Заимствовано из: Massler and Schour. «Atlas of the Mouth». Chicago, American Dental Association.
Полная адентия возникает при  дисплазии эктодермы, а частичная — при нарушении зоны локализации зубных зачатков, например при расщеплении неба, а также в результате генетического дефекта (нередко наследственного). Чаще всего пе развиваются третьи моляры, верхние боковые резцы и вторые нижние премоляры. Если количество зачатков в зубной пластинке больше нормы, то появляются сверхкомплектные зубы, преимущественно в области верхних центральных резцов. Поскольку такие зубы нарушают положение и прорезывание прилежащих нормальных зубов, важно своевременно их выявить с помощью рентгенографии. Врожденные зубы уже существуют при рождении или прорезываются вскоре после него. Это может быть вариантом нормального процесса образования молочных зубов- такие зубы следует отличать от сверхкомплектных, которые необходимо удалить.
В процессе развития возможны и другие аномалии, проявляющиеся нарушением структуры зубов, в частности макродонтия (большие зубы) и микродонтия (мелкие зубы). Верхние боковые
резцы иногда принимают конусовидную форму (клыковидные зубы).
«Зубы-близнецы». При этой патологии зубы соединены попарно (главным образом нижние молочные резцы). Она возникает вследствие удвоения, слияния или сращения зубов. Удвоение происходит в результате разделения зубного зачатка. При этом образуется сдвоенная коронка при одном корне и общей полости пульпы- дополнительный зуб располагается в зубной дуге. Слияние — соединение двух пе полностью развитых зубов в результате их сдавления при травме или тесного расположения, которое ведет к тому, что они растут как один зуб. В одних случаях зубы сливаются по всей длине, в других — только коронками, а корни остаются раздельными. Сращение — соединение корней очень близко расположенных зубов вследствие чрезмерного отложения цемента. В отличие от остальных аномалий этот тип соединения зубов наблюдается преимущественно в области верхних моляров.
«Зуб в зубе» — рентгенологическая находка, при которой внутри внешне неизмененного зуба видны контуры другого. Такая аномалия — результат инвагинации язычной поверхности зубного зачатка (чаще всего верхних резцов) в период слияния зон кальцификации- при этом возникает покрытая эмалью внутренняя полость.
Несовершенное образование эмали — состояние, наследуемое по доминантному типу- оно обусловлено неправильным формированием органической матрицы. Зубы покрыты настолько тонким слоем эмали, что сквозь нее просвечивает желтый дентин, придавая зубам темную окраску. Обычно поражаются как молочные, так и постоянные зубы. Эмаль легко стирается, хотя предрасположенность к кариесу не повышена.
Для защиты эмали и улучшения внешнего вида зубов используют искусственные коронки.
Несовершенное образование дентина — наследственное заболевание, основным признаком которого является опалесценция дентина. При этом нарушена дифференцировка одонтобластов, вследствие чего страдает процесс кальцификации дентина. Связь между эмалью и дентином непрочная, эмаль отслаивается, а обнажившийся дентин подвергается разрушению. Поверхность зубов тусклая, зернистая- полость пульпы облитерирована вследствие кальцификации. Поражаются как молочные, так и постоянные зубы. Если коронки таких зубов своевременно не защитить, то при жевании они стираются до уровня альвеолярных лунок.
Часто встречаются ограниченные нарушения процесса кальцификации, связанные с какой-либо болезнью или недостаточностью питания. (Они аналогичны линиям нарушения роста, которые можно видеть в трубчатых костях.) Примером может служить неонатальная борозда на всех молочных зубах, на постоянных центральных резцах и на верхушках клыков- она располагается на уровне коронок и соответствует стадии кальцификации в момент рождения. Известны также 2 основных типа патологии эмали. Темно-белые пятна на щечной поверхности зубов являются результатом гипокальцификации. Более тяжелое поражение — гипоплазия — проявляется в виде углублений на поверхности зуба в тех местах, где эмаль отсутствует. Гипоплазия почти не поражает молочные зубы, поскольку внутриутробные стрессы возникают сравнительно редко- в раннем детском возрасте, когда болезни или недостаточность питания влияют на образование эмали постоянных резцов, клыков и первых моляров, такие поражения встречаются довольно часто. Чтобы понизить чувствительность обнаженного дентина, предупредить кариес и улучшить внешний вид зубов, требуется специальное лечение.
Крапчатая эмаль наблюдается у людей, раннее детство которых прошло в местности, где содержание фторидов в питьевой воде превышало 2 мг/л, что привело к дисфункции амелобластов. Изменения колеблются от небольших малозаметных белых пятнышек до выраженных коричневых пятен и гипоплазии (такое нарушение возникает, если концентрация фторидов превышает 5 мг/л).
Нарушения, вызванные дефицитом минеральных солей, наблюдаются редко- витамин-Б-резистентный рахит приводит к неравномерному отложению дентина и расширению полости пульпы, а витамино-зависимый рахит — к гипоплазии.
Нарушение окраски зубов — результат попадания инородных веществ в развивающуюся эмаль. Эритробластоз плода сопровождается гемолизом, что ведет к сине-черной окраске молочных зубов, начиная с неонатальной борозды- эту же окраску можно наблюдать на верхушках постоянных первых моляров. Все препараты тетрациклинового ряда активно проникают в кости и зубы, придавая им коричневато-желтый цвет и даже вызывая гипоплазию эмали, если их назначают в период ее развития. Для молочных зубов этот период начинается примерно с 4-го месяца внутриутробного развития и кончается на 10-м месяце жизни, а для постоянных зубов — с 4-го месяца жизни до 16-летнего возраста. В среднем формирование эмали завершается в 8-летнем возрасте (за исключением третьих моляров). Следовательно, беременным и детям моложе 8 лет тетрациклины назначать нежелательно. Поражение зубов в результате воздействия этих антибиотиков выявляют по флюоресценции при освещении ультрафиолетовым светом.
Иногда прорезывание зубов протекает с болями и воспалением десен. Ребенок становится раздражительным, резко усиливается выделение слюны. Причиной воспаления может быть проникновение бактерий в ткань десны или под десневой край через дефект слизистой оболочки. Ребенку приносит облегчение возможность кусать какой-нибудь тупой плотный предмет- надрез десны показан в редких случаях. Убедительных данных о том, что прорезывание зубов связано с такими общими временными расстройствами, как субфебрильная температура, сыпь на лице или легкая диарея, не получено.
Задержка прорезывания всех зубов свидетельствует о системном заболевании или расстройстве питания. Она может наблюдаться при гипопитуитаризме, гипотиреозе, ключично-черепном дизостозе и рахите. К местным причинам следует отнести неправильное положение зубных зачатков, сверхкомплектные зубы кисты, задержка выпадения молочных зубов- при этом нарушается прорезывание одного или нескольких постоянных зубов. Наиболее частой причиной преждевременного прорезывания постоянных зубов является раннее выпадение их молочных предшественников. Если весь процесс развития зубов идет интенсивнее, чем должно быть у ребенка данного возраста и пола, следует подумать о гиперпитуитаризме.
Врожденные зубы наблюдаются у 1 из 2000 новорожденных- обычно это нижние центральные резцы. Они прикрепляются в основном к краю десны, корни развиты плохо и слабо связаны с костной тканью. Отличить врожденные зубы от сверхкомплектных можно только с помощью рентгенографии. Наличие хотя бы одного врожденного зуба дает основание ожидать преждевременного прорезывания остальных зубов.
Расшатывание врожденных зубов может вызывать болевые ощущения. Мать также испытывает дискомфорт из-за того, что ребенок при кормлении кусает и царапает сосок. Существует опасность отрыва зуба и его аспирации. Поскольку во время родов язык лежит между альвеолярными отростками, при врожденных зубах возможен его надрыв или даже откусывание (болезнь Риги—Феде). Вопрос об удалении преждевременно развившихся зубов решается в каждом случае индивидуально. Перед удалением зуба его следует аккуратно отсепаровать от десневого края, чтобы предупредить разрыв тканей и сильное кровотечение.
Нарушение эксфолиации зубов выражается в том, что молочные зубы не выпадают при прорезывании постоянных зубов. Такие молочные зубы следует удалять. Это явление чаще наблюдается в области нижних резцов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ДРУГИМИ БОЛЕЗНЯМИ

Несовершенный остеогенез обычно сопровождается опалесценцией дентина. Это состояние иногда называют несовершенным дентиногенезом. Лечение, как правило, не требуется.
При ключично-черепном дизостозе возможны различные нарушения строения лица и полости рта. Можно наблюдать выпуклый лоб, выпячивание нижней челюсти, седловидный нос. Характерна задержка прорезывания зубов: выпадение молочных зубов задерживается, а постоянные зубы не прорезываются. Часто встречаются сверхкомплектные зубы, особенно премоляры. Прорезавшиеся зубы не имеют признаков гипоплазии, но часто отличаются по размерам и форме. Молочные и прорезавшиеся постоянные зубы, подвергшиеся кариозному разрушению, необходимо лечить. Удаление молочных зубов лишь в редких случаях способствует нормальному развитию постоянных. Экстракция непрорезавшихся постоянных зубов также противопоказана. Их корни обычно хрупки и скривлены, что нередко ведет к переломам в момент экстракции.
Дисплазии эктодермы сопутствует полное или частичное отсутствие зубов. Поскольку альвеолярная кость не развивается при отсутствии зубов, альвеолярные отростки также полностью или частично отсутствуют- в результате нижняя челюсть смещается, а губы выдаются вперед. Других аномалий развития лицевых костей обычно не наблюдается. Зубы (если они есть) небольшого размера, конической формы. Также отмечается аплазия слизепродуцирующих желез па щечной и губной поверхности полости рта, что вызывает сухость и раздражение слизистой оболочки. Такие больные нуждаются в протезировании зубов. Оно восстанавливает нормальное расстояние между челюстями, благодаря чему губы принимают правильное положение, улучшаются контуры лица. Кроме того, происходит коррекция функции жевания, что способствует выработке правильных пищевых привычек.
Врожденный сифилис нарушает процесс дифференцировки постоянных зубов, вследствие чего резцы приобретают форму отвертки, часто с зазубренным краем (зубы Гетчинсона), а моляры — форму тутовых ягод, с дольчатой жевательной поверхностью и узкими истонченными коронками.

БОЛЕЗНИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Болезнь Каффи (детский кортикальный геперостоз)

Остеомиелит. У новорожденных остеомиелит поражает преимущественно область премаксиллярного шва, но в старшем детском возрасте процесс чаще локализуется в нижней челюсти. Очаг инфекции проявляется отеком, покраснением кожи или слизистой оболочки полости рта, болью, лихорадкой и лимфаденитом. В каждом случае необходимо создать дренаж для оттока гноя и провести его бактериологическое исследование с целью выбрать подходящий антибиотик. Большие секвестры удаляют хирургическим путем.
Ретикулоэндотелиоз (гистиоцитоз X). Одним из ранних признаков этого синдрома может быть поражение челюстей. Оно проявляется болью, отеком, выпадением зубов, гнилостным запахом изо рта. После удаления зуба рана долго не заживает.
Новообразования. Доброкачественные опухоли. Оссифицирующая фиброма — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль челюстей. Она быстро растет в препубертатном периоде, но затем ее рост замедляется или прекращается. Поскольку опухоль безболезненна, первым симптомом является односторонняя припухлость мягких тканей- В большинстве случаев лечение не требуется, однако, если опухоль растет очень быстро, может возникнуть необходимость в кюретаже или другой хирургической коррекции.
Кисты челюстей, множественный базальноклеточный невусный синдром см. в соответствующем разделе.
Злокачественные опухоли. Среди злокачественных опухолей челюстей у детей встречаются саркома Беркитта, остеогенная саркома, лимфосаркома и, реже, фибросаркома.