Экзокринная часть поджелудочной железы - болезни органов пищеварения у детей
ЭКЗОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ЭМБРИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫЭмбриогенез. Поджелудочная железа появляется на 5-й неделе внутриутробного развития из двух зачатков двенадцатиперстной кишки, вентрального и дорсального. К 7-й неделе они сливаются друг с другом слева от двенадцатиперстной кишки, причем из вентрального зачатка формируется задняя и нижняя части головки с главным панкреатическим протоком, а из дорсального зачатка — тело и хвост железы с добавочным (санториниевым) протоком. Существует множество вариантов слияния этих протоков. Вирзунгов проток (главный экзокринный проток поджелудочной железы) обычно сообщается с общим желчным протоком и открывается в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Санториниев проток обычно сливается с главным панкреатическим протоком, но у 10% людей имеет отдельный выход в двенадцатиперстную кишку. Возможно также разделение вирзунгова и общего желчного протока.
Экзокринные и эндокринные клетки формируются в местах разветвления мелких протоков, постепенно заполняя мезенхимальные пространства между ними. Экзокринные клетки образуют железистые дольки, имеющие маленькие протоки, которые через сеть более широких каналов открываются в главный панкреатический проток. Эндокринные клетки располагаются гнездами в междольковых пространствах. Гранулы зимогена, содержащие панкреатические ферменты, обнаруживаются в экзокринных клетках на 4-м месяце беременности, но формирование долек полностью завершается только на втором году жизни. Следовательно, в грудном возрасте выработка ферментов относительно низка, хотя и достаточна для адекватного пищеварения в кишечнике, даже у недоношенных детей.
Физиология. Ацинарные клетки секретируют различные ферменты, которые расщепляют макромолекулярные компоненты пищи на более простые. Последние перевариваются и всасываются в кишечнике. а-Амилаза разрушает длинные олигосахаридные цепи крахмала и других полисахаридов, расщепляя а-1,4-глюкозидные связи, в результате чего образуются мальтоза, изомальтоза и низкомолекулярные разветвленные декстрины с а-1,6 связью. Протеолитические гидролазы (трипсин, химотрипсин и эластаза) действуют на внутренние связи в молекуле белка, вследствие чего она распадается на пептиды, которые в свою очередь расщепляются аминопептидазами кишечного эпителия. Экзопептидазы (карбоксипептидаза А и В) отрезают концевые аминокислоты некоторых - пептидов. Все протеолитические ферменты секретируются в неактивной форме (проферменты), так как их функция заблокирована концевыми сегментами. Профермент трипсина — трипсиноген — активируется энтерокиназой (эндопептидазой щеточной каемки), а трипсин активирует проферменты остальных протеаз. Таким образом, протеолитическая активность панкреатического сока проявляется только в полости кишечника, а в протоках и ткани железы она отсутствует, что предохраняет их от аутолиза. Фосфолипаза, которая также могла бы переваривать ткань железы, секретируется в виде профермента и активируется трипсином. Липаза, гидролизующая триглицериды до моноглицеридов и жирных кислот, секретируется в активной форме.
Поджелудочная железа также выделяет жидкость и электролиты. Суточный объем панкреатического сока у взрослых равен приблизительно 1,5 л. Концентрация натрия и калия в соке такая же, как в плазме крови. Бикарбонаты вырабатываются клетками, выстилающими малые панкреатические протоки- в панкреатическом секрете концентрация их в несколько раз выше, чем в плазме.
Секреторная функция железы находится под гормональным и нервным контролем. В эпителии верхней части тонкой кишки вырабатываются 2 гормона: холецистокинин, стимулирующий секрецию ферментов, и секретин, влияющий на выделение жидкости и бикарбонатов. Холецистокинин также усиливает высвобождение энтерокиназы из щеточной каемки эпителия в просвет кишечника, способствуя тем самым контакту этого активирующего фермента с трипсиногеиом. Секреция гормонов зависит от характера пищи и кислотности содержимого двенадцатиперстной кишки, и, следовательно, определяется потребностями процесса пищеварения. Кроме того, панкреатическая секреция регулируется висцеральными эфферентными волокнами блуждающего нерва, которые действуют аналогично холецистокинину.
Zoppi и соавт. изучали секрецию панкреатического сока в ответ на стимуляцию холецистокинином и секретином у недоношенных и родившихся в срок детей. В обеих группах секреция трипсина и липазы была приблизительно одинакова при рождении, но секреция амилазы у родившихся в срок — в 5 раз выше. У детей старшего возраста трипсина и липазы выделяется в 10 раз больше, чем у родившихся в срок новорожденных. Уровень ферментов в норме постепенно возрастает в период вскармливания грудным молоком, однако Zoppi показал, что максимальную секрецию можно индуцировать в течение 1 мес., если давать ребенку пищу, обогащенную белком. У детей грудного возраста амилаза вырабатывается в небольшом количестве, но в последующие годы ее продукция увеличивается в 300—500 раз- содержание этого фермента медленно меняется под воздействием насыщенной крахмалом пищи. Тем не менее непереносимость крахмала, вызванная недостаточным его перевариванием, наблюдается крайне редко. Следовательно, выработка амилазы, по-видимому, соответствует потребностям ребенка.
Секреторную функцию поджелудочной железы оценивают, измеряя содержание в соке ферментов, жидкости и бикарбонатов после стимуляции гормонами (экзогенная реакция) или пищей, жирами и аминокислотами (эндогенная реакция). С этой целью в двенадцатиперстную кишку под рентгеноскопическим контролем вводят зонд для сбора панкреатического сока. Экзогенная и эндогенная реакции могут быть неравнозначны, особенно когда слизистая оболочка кишечника повреждена и ее клетки неспособны продуцировать эндогенный холецистокинин и секретин. Более точные количественные данные о суммарной секреторной активности железы можно получить, если перфузировать через двенадцатиперстную кишку жидкость, содержащую неабсорбируемый маркер, и одновременно стимулировать секреторную активность железы вводимыми внутривенно гормонами. При этом другим зондом откачивают желудочное содержимое, чтобы предупредить его смешивание с панкреатическим соком.
Косвенно оценить функцию поджелудочной железы можно посредством микроскопического исследования кала на предмет обнаружения капелек негидролизованного нейтрального жира и мышечных волокон, свидетельствующих о дефиците пищеварительных ферментов. Определение в кале протеаз, обычно трипсина и химотрипсина, дает полезную информацию, если материал собирают в течение 3—5 сут, поскольку активность этих ферментов в кале довольно низкая при недостаточности поджелудочной железы. Дефицит энтерокиназы, редкая, но важная причина недостаточности питания и диареи в раннем детском возрасте, может быть обнаружен по снижению способности дуоденального сока активировать трипсиноген.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кольцевидная поджелудочная железа.
Эта редкая аномалия возникает в тех случаях, когда на 6-й неделе эмбрионального развития вентральный зачаток железы остается позади двенадцатиперстной кишки, а остальная часть органа поворачивается кзади и сливается с ним. Таким образом возникает замкнутое панкреатическое кольцо вокруг двенадцатиперстной кишки.
Симптоматика зависит от того, на каком протяжении сдавлена кишка. Данное заболевание наблюдается у детей, родившихся от многоводной беременности- оно может проявляться полной или частичной дуоденальной непроходимостью в период
новорожденности, непроходимостью в другие возрастные периоды- возможно и бессимптомное течение. Если сдавлен общий желчный проток, то эпизодически возникают желчные колики или приступы панкреатита. На рентгенограммах видно сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Лечение заключается в создании обходного анастомоза- поджелудочную железу нельзя ни надсекать, ни разделять.
Кольцевидная поджелудочная железа часто сочетается с другими аномалиями, включая болезнь Дауна, атрезию кишечника, спайки брюшной полости, неправильный поворот кишечной трубки, неперфорированный анус.
Врожденные кисты поджелудочной железы обычно бывают множественными. Они бессимптомны, часто сочетаются с поликистозом других органов.
Эктопированную ткань поджелудочной железы обнаруживают в желудке или тонкой кишке. Эктопические очаги, бессимптомные в большинстве случаев, иногда могут стать причиной кровотечений, изъязвлений и непроходимости- известны случаи, когда эктопированная железа вызвала инвагинацию кишечника. Недостаточность поджелудочной железы — муковисцидоз см. в соответствующем разделе.
ДРУГИЕ ВИДЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Недостаточность поджелудочной железы, сочетающаяся с нейтропенией, низким ростом и аномалией костей (синдром Швахмана). Это состояние встречается в 100 раз реже муковисцидоза, но все же является второй по частоте причиной панкреатической недостаточности у детей. Этиология ее неизвестна. Отмечается нарушение миграции периферических полиморфно-ядерных лейкоцитов в ответ на хемотаксические стимулы. Об аутосомно-рецессивном типе наследования можно говорить, если в семье имеется более одного больного сибса- нередко встречаются и спорадические случаи.
Дольки поджелудочной железы обычно замещены жировой тканью без развития фиброза, но островки и протоки повреждены незначительно. Однако функционирующая железистая ткань, по-видимому, утрачивается в меньшей степени, чем показывает изучение биоптатов, так как некоторые больные довольно хорошо усваивают жиры, особенно становясь взрослее. После стимуляции холецистокинином и секретином выработка ферментов неизменно остается низкой, но в отличие от муковисцидоза секреция жидкости и бикарбонатов не изменена. Нейтропения может быть тяжелой или легкой, постоянной, эпизодической или циклической. Тромбоцитопения и гипопластическая анемия наблюдаются часто, но, как правило, выражены незначительно. Процесс созревания гранулоцитов в костном мозге бывает нарушен, может быть уменьшено количество гранулоцитарных стволовых клеток, но эти явления наблюдаются не всегда. Приблизительно у 50% больных на рентгенограммах костей видны признаки дисхондроплазии метафизов- первой обычно поражается головка бедренной кости, но возможны изменения метафизов и других костей. У некоторых больных ярким симптомом являются короткие ребра со свободными передними концами. У ряда больных грудная клетка при рождении настолько узка, что затрудняет дыхание. Если нет выраженной недостаточности питания, то рост ребенка не нарушен, хотя у 80% больных рост меньше 3-го процентиля. Развитие костей соответствует росту.
Диагноз обычно ставят в грудном возрасте, когда больные страдают от тяжелых рецидивирующих инфекций и нарушений всасывания. Синдром Швахмана отличается от муковисцидоза нормальным содержанием хлоридов в секрете потовых желез. Другие причины мальабсорбции можно довольно легко исключить, обнаружив недостаточность поджелудочной железы в сочетании с нейтропенией. Иногда у больных с тяжелой недостаточностью питания развиваются вторичная панкреатическая недостаточность и лейкопения. В таких случаях синдром Швахмана можно исключить, только доказав, что функция железы восстанавливается по мере улучшения питания. Миграция лейкоцитов нарушена как при недостаточности питания, так и при синдроме Швахмана.
Специфического лечения нет. В грудном возрасте необходимо дополнительно вводить панкреатические ферменты, но в дальнейшем они не требуются, если нет мальабсорбции. Большинство детей переживают ранний возраст, и в дальнейшем болезнь протекает на удивление легко.
Врожденная недостаточность энтерокиназы (см. раздел 12.45).
Дефицит отдельных ферментов поджелудочной железы. В литературе имеются единичные сообщения о дефиците отдельных ферментов поджелудочной железы, по-видимому, наследственного характера, но эти случаи документированы недостаточно полно. У детей, имевших, согласно описанию, избирательную недостаточность липазы, возможно, была гипоплазия поджелудочной железы (синдром Швахмана), а описанные случаи недостаточности трипсиногена могут в действительности быть вызваны недостаточностью энтерокиназы.
Вторичная недостаточность поджелудочной железы, как отмечалось выше, возникает при недостаточности питания, а также на фоне тяжелой энтеропатии. Выработка панкреатических ферментов может быть снижена при недостаточности питания вследствие нарушения синтеза белков, а их секреция нарушена из-за нехватки стимулирующих гормонов. (При энтеропатии разрушаются клетки, продуцирующие секретин и холецистокинин.) Для глютеновой болезни характерны нормальная реакция поджелудочной железы на экзогенные гормоны и отсутствие реакции на введение в двенадцатиперстную кишку кислоты или пищеварительных ферментов.
Видео: Доктор Вялов - Проблемы поджелудочной железы
Поджелудочная железа при системных болезнях
Некоторые системные болезни сопровождаются острыми или хроническими изменениями в поджелудочной железе, но симптомы поражения железы при этом отсутствуют. При лейкозах, болезни Ходжкина и других лимфогранулематозах часто наблюдается инфильтрация железы. Выраженный фиброз железы возможен при тяжелом врожденном сифилисе. Фиброз в сочетании с распространенной атрофией ацинарной ткани может быть следствием длительного застоя крови в железе при хронической сердечной недостаточности. Милиарные абсцессы сопутствуют септицемии, а туберкулемы — милиарному туберкулезу. Новообразования поджелудочной железы у детей встречаются редко.
