Болезни ануса, прямой и толстой кишки - болезни органов пищеварения у детей
Видео: Эндоскопические исследования в МЦ "Лотос"
БОЛЕЗНИ АНУСА, ПРЯМОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИУ детей младшего и дошкольного возраста осмотр анальной области более информативен, чем пальцевое исследование. Анальная трещина лучше всего Выявляется, когда мать сгибает бедра ребенка, а врач большими пальцами раздвигает его ягодицы, слегка растягивая анальное отверстие, Так что кожная граница ануса выворачиваается наружу. Однако пальцевое исследование обязательно при запоре, особенно если подозревается внешняя или внутренняя обструкция прямой кишки. Правильно проведенное пальцевое исследование почти не причиняет больному болей. Сначала несколько раз проводят хорошо смазанным пальцем по анусу, чтобы ребенок привык к необычным ощущениям- затем надавливают на анус подушечкой указательного пальца, сгибая межфаланговые суставы, при Этом палец Легко и безболезненно проскальзывает в анальный канал.
Анальная трещина
Небольшой надрыв в области кожно-слизистой границы ануса часто наблюдается у детей младшего возраста и редко у школьников. Трещины обычно локализуются на задней стенке ануса. Причина появления трещины не всегда ясна- это могут быть травма при очистке кишечника с помощью клизмы, запоры, когда выделяются большие твердые каловые массы, расчесы вследствие энтеробиоза или экземы, другие перианальные заболевания.
Клинические проявления. Основные проявления — боли при дефекации и произвольная задержка стула. После Дефекации на туалетной бумаге или кале можно видеть свежую алую кровь, иногда возникают более обильные кровотечения. Диагноз ставят на основании осмотра анальной области- особенно хорошо трещина видна в момент натуживания. Кожа вокруг периферического, конца трещины выбухает в виде бугорка. Этот бугорок следует отличать от анального полипа- в последнем случае он пролабирует из анального канала. Трещины могут быть признаком болезни Крона.
Лечение. Большинство трещин заживает спонтанно, если местное раздражение устранено. Боль обусловлена спазмом нижней части внутреннего анального сфинктера. Применение слабительных с целью разжижить кишечное содержимое (чтобы оно легче проходило через спазмированный анус) приносит временное облегчение, так как более обильные каловые массы вызывают рецидив болей. При очень плотном кале полезно применять легкие смягчающие средства, но не следует доводить кал до жидкого состояния. Прекрасное смягчающее средство — отруби, которые добавляют к пище по 1—3 столовые ложки в день в зависимости от возраста ребенка. Врачи традиционно предписывают анестезирующие мази, но они часто неэффективны, так как их надо применять за 30 мин до дефекации, а предугадать ее у маленького ребенка невозможно. В противоположность этому методу очень хороший результат дает растяжение ануса: в анальный канал больного 2 раза в сутки вводят хорошо смазанный: палец- обычно в течение 1—2 нед наступает полное заживление. Этот метод с успехом может применять мать ребенка. Лучший расширитель — сформированный, но неплотный кал, к тому же он не оказывает такого психотравмирующего действия, как пальцевая дилатации. Полезны также сидячие ванны после дефекации. Часто можно наблюдать воспаление и экскориацию кожи всей перианальной области, иногда возникают множественные поверхностные трещины. В таких случаях показаны мази пли кремы с триамцинолоном.
Если трещина не поддается консервативному лечению или существует долгое время, то показана малая хирургическая операция, поскольку это заболевание может привести к приобретенному мегаколону и недержанию кала. Операцию проводят под общей анестезией- она заключается в растяжении ануса, иссечении трещины, рассечении внутреннего сфинктера или в комбинациях этих 3 приемов. Послеоперационное течение характеризуется незначительным дискомфортом: Рецидивы, как правило, не возникают.
Аноректальный абсцесс
Перианальный абсцесс у ребенка грудного возраста может начаться с небольшого гнойничка на коже. Бактерии обычно проникают через анальные крипты в ишиоректальную ямку и
размножаются в подкожных тканях, образуя инфильтрат примерно в 1,5 см от анального отверстия. Главные симптомы — боль и уплотнение. Дефекация болезненна, ребенок не может нормально сидеть. Температура обычно повышается только после того, как инфекция распространяется на параректальную клетчатку- над ишиоректальной ямкой определяется красное, горячее, плотное или флюктуирующее образование. Лечение заключается в немедленном вскрытии и дренировании абсцесса под анестезией. Дренирование очага можно начинать, не дожидаясь появления флюктуации. В послеоперационном периоде полезны сидячие ванны. Антибиотики неэффективны в лечении перианального абсцесса. Часто после операции продолжается непрерывное или периодическое выделение гноя из того места, где была дренажная трубка- это свидетельствует о наличии анального свища.
Ишиоректальные гнойники у детей дошкольного и школьного возраста заставляют думать о болезни Крона или неспецифическом язвенном колите. При этих болезнях, как и в большинстве других случаев параректальных абсцессов, причинным фактором является Е. coli. Лечение состоит в срочном хирургическом дренировании абсцесса.
Анальный свищ
Свищи анального канала или прямой кишки могут быть врожденными или приобретенными, в редких случаях они сообщаются с мочевым пузырем, уретрой, влагалищем или кожей перианальной области. Приобретенные свищи представляют собой последствие абсцесса, и обычно их наружное отверстие располагается на коже. В анамнезе у таких больных бывает одна или несколько операций по поводу абсцесса. Иногда образованию свища предшествует нелеченый абсцесс или абсцесс, который безуспешно лечили антибиотиками.
Клинические проявления. Приобретенный свищ характеризуется болезненным инфильтратом, который периодически разрешается истечением гнойного содержимого. Диагноз ставят при обнаружении на коже рядом с анусом отверстия, в которое можно ввести зонд.
Лечение. Анальные свищи спонтанно не заживают. Надежный метод лечения — простое иссечение или вскрытие свищевого хода. При этом важно не повредить анальный сфинктер, так как это может привести к недержанию кала.
Геморрой
Гемморой у детей встречается редко. Среди вызывающих его причин можно назвать обструкцию полой и брыжеечных вен, Цирроз печени, портальную гипертензию или иные виды венозного застоя. Кроме того, появлению геморроя способствуют хронические запоры, каловые камни, сильное натуживание при
дефекации. Хирургическое лечение не показано, за исключением случаев острого тромбоза наружных геморроидальных вен. Проявления геморроя, как правило, стихают, если удается устранить вызвавшую его причину.
Анальный зуд
Анальный зуд у детей в основном возникает вследствие энтеробиоза, анальной трещины и других местных воспалительных процессов- зуд также может быть вызван грубым или влажным бельем. Самой частой причиной ночного зуда является глистная инвазия (эитеробиоз). Лечение заключается в ликвидации основного заболевания, обмывании анальной области нераздражающим мылом, использовании мягких полотенец. Применяют различные присыпки или лосьоны. Воздействие солнечных лучей или сухого тепла дает хорошие результаты у детей грудного возраста.
Выпадение прямой и сигмовидной кишки
Пролапс — аномальное опущение слизистой оболочки прямой кишки с протрузией (или без нее) через анальное отверстие. Проциденция — полное выпадение всех слоев прямой или сигмовидной кишки. Чаще всего эти состояния наблюдаются у детей 3—5-летнего возраста. У детей грудного возраста к пролапсу предрасполагает низкое положение прямой кишки в малом тазу в сочетании с почти плоским крестцом. Любой фактор, резко повышающий внутрибрюшное давление, например натуживание при дефекации, может спровоцировать опущение стенки кишки. Способствует пролапсу и проциденции исчезновение жировой клетчатки в ишиоректальном пространстве при нарушении питания и хронической мальабсорбции, вызванной, в частности, муковисцидозом. Вначале прямая кишка, выпавшая при дефекации, вправляется спонтанно, но в дальнейшем требуется ручное вправление. Выпадение может сопровождаться кровотечениями и выделением слизи. Цвет выпавшей кишки варьируется от ярко- красного до багрового, длина ее может достигать 6 см. При пролапсе складки слизистой оболочки идут радиально, а при проциденции — концентрически, в виде розетки. Оба состояния следует дифференцировать от инвагинации кишечника, полюс которой находится в анусе.
Лечение заключается в устранении запоров с помощью соответствующей диеты, воспитании правильных гигиенических навыков, ликвидации сопутствующих расстройств (паразитарная инвазия, диарея, полипы). Для смягчения стула применяют пероральный прием минерального масла, изменяют положение ребенка во время дефекации таким образом, чтобы его ноги были разогнуты, стягивают ягодицы липким пластырем, предварительао поместив на анальную область ватный шарик.
При проциденции к кишке прикладывают. теплые компрессы и слегка надавливают на выпавшую массу. Простой метод вправления кишки состоит в том, что обмотанный туалетной бумагой: палец вводят в просвет кишки и осторожно продвигают ее в анальное отверстие. Затем палец быстро вынимают, так как туалетная бумага, прилипшая к слизистой оболочке, позволяет легко это сделать. В тяжелых случаях приходится прибегать к промежностной операции. Если многократные попытки терапевтического лечения пролапса безрезультатны, то применяют подслизистые инъекции склерозирующих веществ. При выпадении прямой и сигмовидной кишки требуется брюшная сигмопексия.
Эпителиальный копчиковый ход
Втяжение в области ануса наблюдается относительно часто у здоровых новорожденных, оно располагается у его верхнего края. Лечения, как правило, не требуется, за исключением случаев, когда очень глубокое втяжение периодически инфицируется. Если простые гигиенические меры не помогают, то втяжение необходимо иссечь.
Эпителиальный копчиковый ход соединяет постнатальное втяжение с крестцом или копчиком. Такой ход может простираться до твердой оболочки спинного мозга. В последнем случае копчиковый ход следует иссекать особенно осторожно, чтобы предупредить развитие послеоперационного менингита.
Содержащий волосы синус — приобретенное состояние, оно не является последствием или осложнением постнатального втяжения. Синус состоит из одной или нескольких ямок, расположенных дорсальнее ануса- чаще наблюдается у детей с гирсутизмом. К врачу обычно обращаются, когда в синусе развивается вторичная инфекция. Волосы проникают в синус через кожу в области натальной расщелины. Данное состояние (во время второй мировой войны его называли «болезнь водителей джипа») может быть следствием чрезмерного трения ягодиц друг о друга. Аналогичные изменения наблюдаются в межпальцевых складках рук у парикмахеров. При закупорке синуса образуется содержащая волосы киста или абсцесс. Такие синусы или кисты дают симптоматику только при их инфицировании: появляются отек, жар, покраснение, уплотнение и флюктуация. Гнойное содержимое может выделяться через одно или несколько отверстий. При нагноении показано тотальное иссечение синуса и кисты или их дренирование.
