Стриктура прямой кишки
Видео: Иссечение свища прямой кишки
Рассмотрим больных со стриктурами заднего прохода неопухолевой этиологии. В основном, стойкие стриктуры прямой кишки и сужения просвета анального канала, особенно на кожном уровне, возникают после травм, в том числе ятрогенных, явившихся осложнениями неадекватных операций на заднем проходе. Эти больные не относятся напрямую к ургентным, но когда длительное консервативное лечение становится бесперспективным и каждый раз при стуле возникают резкие боли, вплоть до невозможности дефекации, то становится необходимой неотложная помощь. Мы наблюдали около 100 таких больных, причем число их только увеличивается. Наиболее часто такие стриктуры возникали после радикальных геморроидэктомий, что совершенно недопустимо. В наше время, когда в практику специалистов-проктологов внедрена операция Миллигана-Моргана и ее модификации, в принципе предупреждающая возникновение стриктуры, общепрактикующие хирурги продолжают выполнять простую перевязку узлов (иногда 5 и более, при том, что их всего три), не оставляя между грубыми шелковыми лигатурами свободных участков слизистой (“мостиков”), что и приводит к сужению ануса. Мало того, до сих пор некоторые хирурги выполняют сверхрадикальную операцию Уайтхеда, которую сам автор в конце своей практики признавал неадекватной при геморрое и рекомендовал только для выпадения прямой кишки. В наших наблюдениях стриктуры анального канала возникли у 53 больных именно после геморроидэктомий, а у 23 больных после иссечения анальной трещины. Причины возникновения сужений в этой группе опять же связаны с непрофессиональным подходом: хирурги, не прошедшие хотя бы элементарную подготовку по проктологии, иссекают трещину и не выполняют необходимую сфинктеротомию.
Диагноз поражения прост: при наружном осмотре у части больных рубцы выступают наружу из заднего прохода и вершина рубца уходит в просвет кишки. Это характерно для слишком радикального иссечения свищей прямой кишки, когда хирург принимает сложный высокий свищ за низкий, интра- или транссфинктерный и иссекает его в просвет кишки, не ушивая дно раны. На этом участке формируется плоский рубец, иногда замещающий треть или больше окружности сфинктера. При этом пальцевое исследование сразу же указывает на недостаточность сфинктера, а сфинктерометрия устанавливает ее степень.
Приведем пример. Б-я П. 51 года поступила 26.06.01 с жалобами на сильные боли при дефекации, на ректальные кровотечения. В декабре 2000 г оперирована в одной из ЦРБ московской области по поводу хронического геморроя. Почти сразу после операции возникли боли в заднем прохода и начались затруднения дефекации, постоянно нараставшие. Свечи, клизмы, бужирование успеха не дали. Стала появляться алая кровь при каждом стуле. При обследовании наружное отверстие ануса резко сужено, как и весь анальный канал- кончик указательного пальца входит в анус с трудом и манипуляция болезнена. Волевое усилие сфинктера определить не удается, сфинктерометрия без анестезии также невыполнима – бранши прибора не входят в анальный канал. Выполнено иссечение рубцов с пластикой анального канала под местной новокаиновой анестезией: рубцы по задней полуокружности ануса иссечены по плоскости, мобилизован слизисто-подслизистый лоскут, который подшит кет- гутовыми швами к освобожденной от рубцов поверхности. Послеоперационный период без особенностей, проводились ежедневные перевязки и тампонирование кишки узкой лентой с мазью Вишневского. Стул на 2-е стуки с клизмой, затем самостоятельный. Выписана через 9 дней после операции. Осмотрена через месяц: оценивает операцию как хорошую- стул самостоятельный с предварительным (по совету проктолога) введением в анус 30- 40 г вазелинового или подсолнечного масла. Назначена лечебная гимнастика сфинктера.
Видео: Сужение прямой кишки
Различают 3 степени тяжести анальной недостаточности в зависимости от величины сегмента сфинктера, замещенного рубцами, и от показателей сфинктерометрии (А.М.Аминев). В других случаях, относительно чаще, формируются плотные круговые, кольцеобразные рубцы, как правило, на уровне кожно-слизистой (белой) линии. В этой ситуации исследование пальцем резко болезненно и иногда просто невыполнимо: кончик пальца с трудом входит в кольцо рубца. Парадоксально, на первый взгляд, что при таком сужении сфинктер почти не реагирует на введенный палец и при сфинктерометрии может резко снижаться или вообще отсутствовать волевое сокращение. Никакого парадокса здесь нет: замещенные рубцами мышцы не выполняют роль жома (“порок ануса”). В этом варианте степень анальной недостаточности определить сфинкте- рометром не удается, т.к. бранши прибора просто не входят в кишку. Клинически в обоих случаях явные признаки анальной недостаточности – больные не удерживают газы и жидкий стул, часто возникает хронический анальный зуд из-за постоянного подтекания едкого содержимого прямой кишки на перианальную кожу. С этим связан и нередкий в таких наблюдениях папилломатоз – разрастание остроконечных перианальных кондилом, которые не следует путать с плоскими кондиломами, подозрительными на сифилис. В любом случае при этом необходимы анализ крови на венерические заболевания и на ВИЧ.
Для лечения стриктур заднего прохода и прямой кишки предложено более 50 консервативных мер и оперативных пособий. Разжижение стула и бужирование ( в том числе самим больным) должно предшествовать решению о хирургическом лечении, но эти меры, как правило, у наших больных были уже неоднократно испробованы и эффекта не дали. Любые пластические операции при стриктурах прямой кишки и заднего прохода могут проводиться только в специализированных проктологических клиниках и выполняться только хирургами, имеющими соответствующий опыт. Понятно, что в данном случаев подбор метода операции строго индивидуален. У больных с 1-й степенью ( компенсированная стриктура) мы выполняем заднюю сфинктеротомию и подшиваем края образовавшейся раны к ее дну четырьмя узловыми швами в шахматном порядке. При субкомпенсированной стриктуре (2-я степень) под слизистую анального канала вводим физиологический раствор, выполняем заднюю сфинктеротомию и отсепаровываем дистальный отдел слизистой до высоты 7- 8 см. Из этой слизистой выкраиваем лоскут шириной 1-1,5 см и низводим его так, чтобы край лоскута выступал на 1,5-2 см из анального канала. Лоскут без натяжения фиксируем швами к перианальной складке . При декомпенсированной стриктуре (3 степень тяжести) выполняется примерно то же, но отсепаровывается не лоскут, а весь цилиндр слизистой оболочки, который низводят и фиксируют к перианальной коже. Мы не описываем здесь подробно операции по поводу стриктур заднего прохода, ибо во-первых, есть несколько их вариантов и каждый проктолог, по-видимому, придерживается своей методики, а во- вторых, все же эти операции выполняются не в экстренном, а в плановом порядке. После этих операций в просвет кишки вводят мазевой тампон на одни сутки и в дальнейшем ежедневно перевязывают больных таким же образом. Боли, как правило, резко снижаются или полностью исчезают сразу после операции. У 70 больных, которых мы тщательно проследили в течение минимум 3 месяцев после выписки, гнойных осложнений не было, дефекация самостоятельная и почти безболезненная. У 15 больных, оперированных по поводу 2 и 3 степени тяжести стриктуры, нарушения функции анального жома остались, хотя и в меньшей чем до операции степени. Ясно, что при этом поражении операция – лишь этап лечения, которое должно быть многоплановым и включать физиотерапию, биофидбек, профилактику поносов, борьбу с метеоризмом.
Видео: гранулематозный колит, стриктура ободочной кишки у собаки
Что касается казуистических наблюдений, то представляем случай выпадения из заднего прохода липомы слепой кишки. Б-я Н. 41 года поступила с жалобами на выпадение кишки, боли в низу живота. В приемном покое поставлен диагноз выпадения всех слоев прямой кишки, но в выпадающем участке кишки, который легко вправлялся, обнаружен конгломерат плотных тканей, покрытый багрово-синюшной слизистой. После вправления выпавшей кишки, при ректоскопии до 23 см изменений нет, а при ирригоскопии и двукратной колоноскопии такой конгломерат обнаружен уже в поперечной ободочной кишке. Решено выполнить лапаротомию, при которой в поперечной толстой кишке, ближе к ее печеночному углу, прощупывалась опухоль, а выше нее вся проксимальная часть толстой кишки деформирована по типу гофрировки. Осторожное расправление этого участка обнаружило инвагинацию терминального участка подвздошной кишки, мобильной слепой кишки и части восходящей кишки в поперечную ободочную кишку. По ликвидации инвагинации в слепой кишке четко прощупывалось образование размерами 8x6x6 см с широким, до б см в диаметре, основанием. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В просвете удаленной толстой кишки гомогенная опухоль слепой кишки, светло-желтого цвета массой 112 г., покрытая эрозированной слизистой. Гистологическое исследование: опухоль из зрелой жировой ткани. Послеоперационный период без особенностей. Т.о., доброкачественная липома слепой кишки явилась причиной инвагинации подвздошной, слепой и восходящей кишки в поперечную и выпадения всего этого конгломерата из заднего прохода.
