Панкреатит - болезни органов пищеварения у детей
Видео: Абхазия. Кындыг. Высокотермальный источник.
Этиология. Поджелудочная железа особенно сильно повреждается при воспалении, потому что ее клетки содержат целый арсенал проферментов, обладающих потенциально деструктивным действием- в случае активации они могут быстро расплавлять ткань железы. Активирующие факторы содержатся в лейкоцитах, сыворотке крови и бактериях- следовательно, любое состояние, которое сопровождается местной воспалительной реакцией или вызывает ретроградную инфекцию панкреатических протоков, может закончиться аутолизом железы. Причины панкреатита у детей перечислены в табл. 12-13.
В большинстве случаев панкреатит возникает у детей старше 10 лет- острое начало обычно обусловлено действием лекарств, токсинов, травм или вирусных болезней. Типичная травма — падение на руль велосипеда, однако к повреждению поджелудочной железы может привести любая закрытая травма или хирургическое вмешательство на органах брюшной полости. Иногда панкреатит возникает лишь через некоторое время после несчастного случая, так что связь между травмой и заболеванием можно проследить только при очень тщательном сборе анамнеза. Самая частая причина вирусного панкреатита — эпидемический паротит. Симптомы панкреатита в таких случаях накладываются на клиническую картину основного заболевания и проявляются в довольно легкой форме. При синдроме Рея приблизительно
Таблица 12-13. Этиология панкреатита у детей
Идиопатический панкреатит Лекарства и токсины Тиазиды Преднизон Алкоголь Азатиоприн Вальпролевая кислота Травма
Вирусные болезни Эпидемический паротит Синдром Рея Гепатит А и В Краснуха
Инфекция вирусом коксакч В Грипп А
Болезни и аномалии желчных и панкреатических протоков Холелитиаз Аскаридоз
Киста общего желчного протока Дупликационные кисты
Аномалии впадения общего желчного протока
Неслияние дорсального и вентрального зачатков поджелудочной железы Муковисцидоз Системные болезни Красная волчанка Узелковый периартериит Гиперлипидемия I, IV и V типа Гиперкальциемия (гиперпаратиреоз)
Наследственный панкреатит в 50% случаев отмечается гиперамилаземия, часто в течение удивительно долгого времени. Однако панкреатит только изредка доминирует в клинической картине этого синдрома. В каждом 5-м случае острого панкреатита причину вообще не удается установить.
Видео: Школа Болотова-Авторский семинар Д. Наумова и Ю. Шульги
Повторные атаки панкреатита относительно редки, но их диагностика и лечение связаны с большими трудностями. При таком течении часто обнаруживают желчнокаменную болезнь или аномалии развития билиарных и панкреатических протоков. Кроме того, рецидивирующий панкреатит может иметь наследственную основу (редкий аутосомно-доминантный тип передачи)- имеются сообщения о 281 случае такой формы панкреатина в 18 семьях, главным образом среди белого населения США. Муковисцидоз является более редкой причиной как острого, так рецидивирующего панкреатита- при обеих формах ткань железы может быть сохранена в достаточной степени и процесс всасывания не нарушается.
Клинические проявления. Ведущим симптомом является постоянная, иррадиирующая в спину боль в эпигастрии. Она сопровождается тошнотой и рвотой. Ребенок обычно неподвижно лежит на боку. Живот вздут, напряжен. Перистальтика не прослушивается, в некоторых случаях пальпируется плотное образование. В случае геморрагического поражения можно видеть синюшность вокруг пупка. При тяжелом течении возникает плеврит и асцит. Значительное уменьшение объема крови за счет выпота плазмы в поджелудочную железу и окружающие ткани может стать причиной шока. Высокая температура свидетельствует об обширном некрозе железы или формировании абсцесса. В большинстве случаев симптомы постоянно стихают в течение 3—10 дней. Более длительное течение или повторные болевые приступы на протяжении нескольких недель могут быть признаками развития псевдокист, которые иногда удается пропальпировать. Очень редко начальным симптомом панкреатита является обнаружение в брюшной полости плотного образования.
Лабораторные данные. Уровень сывороточной амилазы в первые 12 ч повышен, но затем в течение 24 ч может нормализоваться. При исследовании плевральной или асцитной жидкости в них также определяется значительная концентрация амилазы. Соотношение амилаза/креатинин в моче достигает 4, что позволяет исключить непанкреатические причины гиперамилазурии, например эпидемический паротит или макроамилаземию. Возможны преходящие гипергликемия и глюкозурия. Низкая концентрация кальция в сыворотке — поздний и серьезный симптом, но у детей он наблюдается редко. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны расширенные сегменты тонкой кишки («сторожевая» петля) в области поджелудочной железы или генерализованная паралитическая непроходимость кишечника. Кальцификация железы у детей наблюдается редко — только в случаях наследственного панкреатита. На рентгенограммах желудка и двенадцатиперстной кишки можно наблюдать очертания больших ретроперитонеальных псевдокист, которые растягивают дуоденальную петлю или смещают желудок кпереди. Важную роль в обнаружении псёвдокист может сыграть ультразвуковое сканирование. Этот метод вообще позволяет подтвердить диагноз панкреатита, так как плотность ткани железы в период воспаления снижается и по мере улучшения возвращается к норме. Камни в протоках, сужение или искривление дистальных отрезков протоков, их необычное анатомическое строение можно выявить с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Этот метод является важным компонентом обследования больного с рецидивирующей формой панкреатита. Чрезвычайно редким последствием хронического рецидивирующего панкреатита у детей является стеаторея, ее можно наблюдать после корригирующих операций и в некоторых случаях наследственного панкреатита.
Лечение. Главные цели лечения — создание покоя для железы и поддержание общего состояния больного. Энергичность проводимых мероприятий должна определяться тяжестью течения, но в целом лучше переоценить состояние больного, чем недооценить. Кормление через рот прекращают, постоянно отсасывают желудочный сок с помощью носового зонда, внутривенно вводят жидкости и электролиты. В одних случаях необходимо перевести больного на полностью парентеральное питание, в других — вливать кровь или альбумин для борьбы с шоком. При сильных болях применяют обезболивающие средства. Эффективность антихолинергических средств и антибиотиков менее очевидна, но во многих клиниках их продолжают активно использовать. К пероральному приему пищи переходят постепенно, по мере стихания симптомов, но если боли возобновляются, то следует вернуться к парентеральному кормлению. Псевдокисты в начальной острой стадии можно попытаться лечить консервативно с помощью длительного парентерального питания в надежде, что они спонтанно рассосутся. Кисты, которые продолжают увеличиваться или персистируют более 6 нед, обычно следует хирургически дренировать, У больных с аномалией протоков улучшение наступает, когда с помощью различных хирургических методов удается улучшить отток панкреатического сока.
